第天
培恩青年疼痛医生学习之
《临床诊疗指南》
疼痛学分册
上一本书《疼痛诊疗学》已经讲完了，我们开始一本新的书——《临床诊疗指南》疼痛学分册。关于这本书我们筛选略过了与《疼痛诊疗学》重复的部分，从第二章开始我们的学习。
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学
第九章癌痛
第三节 骨转移性癌痛的诊断和治疗
概述
癌症骨转移是晚期癌症患者骨痛的常见原因。肺癌、乳癌与前列腺癌易向骨转移。骨转移引起骨痛的原因有多种机制，包括机械性变形或化学介质释放所造成的骨内膜或骨膜伤害性刺激感受器的激活，以及肿瘤扩展至邻近的软组织或周围的神经。尽管骨转移后骨痛很常见，但约２５％以上的患者骨转移并无疼痛，有时多处转移却仅１～２处有疼痛症状。
临床表现
１．骨痛是骨转移癌引起人们注意的主要原因。大多数骨转移癌在一定时期内并不发生疼痛。随着病情的进展才逐渐出现疼痛，此时医院诊治。
２．大多数的脊髓压迫症的首发症状常是疼痛，疼痛存在的时间变异很大，从短至一天到长达数年不等。
３．骨转移性癌痛可以发生在全身各部位，８０％的骨转移癌是发生在脊椎骨。
４．骨转移癌性疼痛一般多很严重，呈间歇性疼痛或持续性疼痛，日渐加重。
５．此类疼痛尤其以夜间较重为特征，使患者在临睡前产生恐惧，顾虑重重。
６．骨转移癌局部疼痛的程度从钝痛到深部难以忍受的剧痛。
７．在活动和负重时常常加重。
８．有病理性肋骨骨折时，从坐位改为仰卧位或相反运动或躯干侧卧时疼痛最严重。
９．局部压痛是常见的，许多患者还可以诱发出叩击痛。
１０．在长骨负重时可以由于肉眼看不出的变形引起附加的疼痛。
１１．骨转移癌痛包括骨局部疼痛、放射到周围组织、牵扯性痛、压迫神经、肌肉痉挛和有关联的肌筋膜痛。
１２．１％～２％的转移癌症患者发生脊髓或马尾压迫症。
１３．原发性癌瘤骨转移有一些好发部位，当这些部位受侵犯时，可表现出相似的临床症候群，被称为骨转移性癌痛综合征。这些经验性的总结为我们诊断癌症疼痛时提供了帮助。常见的骨转移性癌痛综合征包括：
（１）海绵窦综合征；
（２）蝶窦综合征；
（３）斜坡综合征；
（４）颈静脉孔综合征；
（５）枕骨髁综合征；
（６）颈椎骨转移性癌痛综合征；
（７）颈齿转移癌痛综合征；
（８）癌性臂丛神经痛综合征；
（９）颈７胸１转移癌痛综合征；
（ｌＯ）骨转移癌性胸痛综合征；
（１１）脊椎转移癌痛综合征；
（１２）腰椎转移癌痛综合征；
（１３）骶骨转移癌痛综合征。
１４．颈髓或腰髓压迫症的根性痛常是单侧的，而胸髓病变的根性痛一般是双侧，特别是伴有硬膜外扩散时。
１５．有时脊髓压迫症患者平卧时更痛（所以夜间痛加剧），然而当伴有周围神经受压时，休息常能减轻疼痛的强度（所以夜间不被疼痛困扰）。
１６．几乎所有患胸髓压迫症的患者都有伸性足趾反射。
１７．Ｘ线片可正常而骨扫描不正常，特别是没有局部创伤或骨炎继发于感染或照射的骨炎史时，应高度怀疑为恶性疾病。
１８．另一方面，多发性骨髓瘤的骨损害，骨扫描不如Ｘ线平片可靠。在放射治疗后扫描也难以作出解释。
诊断要点
１．骨转移性癌痛的临床表现根据其侵犯的部位和程度而不同。
２．同一部位的骨转移，可有不同的疼痛。
３．在很多患者中，用力、打喷嚏和咳嗽可使疼痛加剧是脊柱转移癌症的一个特征。
４．疼痛的性质随压迫部位的不同而变化，需从神经解剖学去分析。要注意，在初诊时患者并不总是存在局部疼痛，疼痛可以被先前用的止痛剂掩盖，或因患者采取了保护性的体位暂时缓解了疼痛。
５．需要积累经验，才能诊断准确。
６．磁共振是诊断骨转移癌的较重要的手段。
７．据统计产生骨转移性癌痛综合征的原发性癌瘤依次为乳癌、支气管癌、前列腺癌、膀胱癌、食管癌、颈部癌及其他癌。
８．全脊柱的普通Ｘ线平片检查是必要的，其中８０％的病例能显示出骨质破坏，一个部位或多个部位椎骨的椎弓根消失或椎体萎陷（通常不累及椎间盘）。也许还能显示出邻近椎骨的软组织肿块。然而明显萎陷的椎骨，也许不是脊髓受压的部位。脊髓造影能提供脊髓受压部位和范围的有价值的信息。脊髓造影常与ＣＴ联合使用。脊柱Ｘ片可显示骨折、骨质破坏。脊髓造影可显示脊髓受压的部位，病变与脊髓的关系（髓内、髓外、硬膜下或硬膜外），做到定位和定性诊断。
９．脊髓ＣＴ及脊髓造影
ＣＴ扫描可准确显示椎管管径，除外椎管狭窄，勾画病变的范围及毗邻关系，使诊断更可靠。
１０．脊柱ＭＲＩ除骨性病变以外的病变显示清楚，三维方向了解病变的互相关系，其增强ＭＲＩ对肿瘤的鉴别更为有利。
经过上述检查，大部分骨转移病变（包括肿瘤引起的压迫）能定位、定性诊断。
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