请你来阅片病人下肢疼痛，无病史医学影

一、患者信息及影像

主诉:右髋部及下肢疼痛1年，加重伴右下肢肿胀1个月。

现病史：患者1年前无诱因出现右髋部及下肢疼痛，沿大腿后侧、小腿外侧呈放射性，疼痛程度不影响晚间睡眠，翻身、右卧及行走时疼痛加重；就诊于外院，考虑“腰椎退行性疾病”，予以理疗、外敷药物等治疗，症状无改善。1个月前，右髋部、腹股沟区疼痛加重，伴右下肢体浮肿，以右侧小腿、足背明显，否认有夜间疼痛加重。否认午后低热、盗汗，睡眠、饮食可，大小便正常；体重减轻约5kg。

既往史：否认高血压、冠心病及糖尿病等慢性病史。

实验室检查：血红蛋白：g/L(正常-g/L)；嗜碱性细胞计数↓；余无特殊。

超声：无。

CT/MRI扫描：.

二、病例问答挑战

医看

答案解读：B

该病变边界模糊，骨质破坏区溶骨性骨质破坏，呈虫蚀样、筛孔样，部分融合成片，未见膨胀性骨质破坏，无明显硬化边；病变范围位于右侧髋骨，无跨关节生长，未累及右侧股骨，可见明显软组织肿块形成。

根据以上临床资料与影像学表现特点，该病例最应排除哪种病变？（单选）

A良性病变

B高度恶性病变

C低度恶性病变

D交界性病变

答案解读：A

该患者为一老年女性，病程虽有1年，但症状近期加重明显，病变呈溶骨性、虫蚀状骨质破坏，边缘模糊，椎旁软组织肿块明显，提示这是一个生长速度相对较快，高度恶性、交界性或低度恶性的肿瘤性病变。

根据以上临床资料与影像学表现特点，该病例最可能诊断为下述哪一项？（单选）

A淋巴瘤

B软骨肉瘤

C骨巨细胞瘤

D转移瘤

E脊索瘤

答案解读：A

手术及病理

肉眼所见：灰红色碎组织。

镜下所见：送检标本内瘤组织呈弥漫性分布，瘤细胞体积大，胞浆较丰富，细胞核大小、形态不一，异型性明显，深染，清晰核仁，核分裂象易见，瘤组织灶性坏死。免疫组化结果：CK7（-），TIF-1（-），P40（-）,CK5/6（-），CgA（-），CD56（-），Syn（-），LCA（+），CD3（-），CD45RO（-），CD20（+），CD79α（+）,PAX-5（+），Ki-67（+，约80%），ALK（-），CD30(-)，Vimentin（+）。

病理诊断：弥漫大B细胞淋巴瘤。

三、诊断分析思路

X线、CT平扫可见病变位于右侧髋骨，呈溶骨性骨质破坏，边界模糊，无明显硬化边，可见斑点状、斑片状破坏的残留碎骨片影，周围可见明显软组织形成。MRI扫描中，病变在T1WI呈等信号，在T2WI呈不均匀稍高信号，T2WI压脂序列呈稍高及高信号，增强扫描呈明显强化，中央没有见到明显液化坏死区。提示病变是一个恶性的肿瘤性病变。病变区骨化钙化成分不明显，有可能是非骨源性肿瘤。

四、诊断与鉴别诊断

1软骨肉瘤

软骨肉瘤起源于软骨细胞或向软骨分化的间叶组织的恶性骨肿瘤，常伴有基质黏液变性、钙化或骨化，发病率约占恶性骨肿瘤的20%，仅次于多发骨髓瘤和骨肉瘤。好发于中老年男性，钙化是软骨肉瘤较为重要的影像学征象。软骨基质富含水分，故多数T1WI为低信号，T2WI为显著高信号，表面有纤维性假包膜，病灶内可见低信号分隔，后者的病理基础为包绕软骨小叶的纤维血管分隔，软骨基质的钙化多沿血管丰富的小叶边缘区呈圆形、环状或弧形，扇贝状边缘。增强扫描呈不均匀强化。此例无钙化灶，T2WI上无明显高信号软骨成分征象等影像特点与本例不符。

2转移瘤

骨盆血供丰富，是转移瘤的好发部位，本例又是老年人，故转移瘤是要重点考虑的。转移瘤在X线、CT上亦呈现侵蚀性、虫蚀样骨质破坏，边界模糊，转移瘤往往会形成明显的软组织肿块。但转移瘤的原发肿瘤病史很重要，发展相对较快，且夜间痛明显，病变常为多发，信号多变、混杂不均匀，增强扫描强化方式常与原发肿瘤信号相仿。本病例发展相对缓慢，夜间痛不明显，增强扫描相对均匀性强化，但是对于老年患者出现溶骨性破坏时还是应注意与之鉴别。

3脊索瘤

脊索瘤的好发部位于脊柱两端，上端为蝶枕联合区，下端多发生于上段骶骨。女性较男性多见，好发年龄为40-60岁。脊索瘤在T2WI上常呈较高信号，脊索瘤为恶性肿瘤，骨质破坏区边界不清，呈侵蚀性、虫蚀样改变且易侵犯周围软组织，病灶内常见钙化灶；亦可见低信号的纤维分隔影，将高信号的肿瘤基质及肿瘤细胞分隔成多小叶状，形成T2WI“蜂房征”。脊索瘤发病的部位、病灶的影像特点与本例不符，较容易先排除。

4骨巨细胞瘤

骨巨细胞瘤好发于20-40岁，多呈膨胀性改变，典型表现为“肥皂泡样改变”，也可以单囊状改变；骨质破坏区内可见残存骨嵴样结构，多无硬化边，钙化极少见。常伴软组织肿块，肿瘤由于易于出血囊变，故在MR图像上信号多明显不均匀，且实性成分在T2WI呈等或稍高信号。从骨质破坏的形态、MR的信号特点来看，本病例与骨巨细胞瘤不太相符。

综合上述分析考虑，诊断中首选小圆细胞类恶性肿瘤，淋巴瘤的可能性最大，转移瘤待除外。

病例供稿：病例供稿：医院医学影像科张锐、赵银霞、李绍林

原发性骨淋巴瘤（primarylymphomaofbone,PLB）非常少见,占原发性骨恶性肿瘤的3%～5%[1,2]。PLB起源于骨髓淋巴组织,多为NHL,也可为霍奇金病(Hodgkin’disease,HD)[3,4]。国内外公认的PLB的诊断标准为[5]：（1）肿瘤局限于单骨，临床和影像学检查未发现有其他系统病灶；（2）病理组织学上确诊骨病灶为淋巴瘤；（3）就诊时只有局部转移，或至少在原发灶出现6个月后才有远处骨骼和其他部位的转移。

PLB在X线或CT上的典型骨质破坏有两种形式：一是“筛孔样”，表现为无数细小的骨质疏松样改变，也有学者称之为“渗透性”，这种现象源于骨淋巴瘤的生长模式即弥漫浸润性生长，病变沿哈佛系统和伏克曼管蔓延生长至周围软组织，因此影像学经常会表现骨质破坏不明显，甚至X线外形上观察病骨外形完整，但周围软组织肿块大而广这种不成比例的现象，且国内、外文献一致认为此种征象是诊断PBL的可靠依据[6-9]。二是“虫蚀样”，表现为骨内大片状破坏透光区，边界清晰或不清晰。肿块内没有明显的骨化钙化成分，液化坏死囊变亦不明显。经相关研究表明[10]，肿瘤细胞可产生可溶性细胞因子，这些细胞因子激活破骨细胞，使得骨质吸收、破坏增强。MRI扫描T1WI表现为等或稍低信号，T2WI脂肪抑制序列为稍高信号，DWI序列上呈明显高信号。这由于淋巴瘤的细胞成分多，排列密集，间质部分少，而水的含量也相应减少，故决定淋巴瘤DWI序列上信号很高。

本例X线平片病骨仅见局灶性融骨改变，CT图像上骨质破坏区内可见斑片状骨样高密度影，主要分布于病变周围与骨质交界区，故考虑为肿瘤破坏的碎骨片而非肿瘤性骨化和钙化，未见到典型的斑点状更高密度的钙化影及明显硬化边。这一点有别于骨源性恶性肿瘤（骨肉瘤或软骨肉瘤）。本例骨质破坏明显，范围较广，有明显软组织肿块影等影像学特点，提示恶性肿瘤的可能性很大。因为年龄偏大给诊断造成一定的难度，转移瘤是首先应该考虑在鉴别诊断中。但结合临床病史和症状体征，患者病程长起病缓慢，夜间痛不明显，这些不支持转移瘤，影像学上肿块内密度和信号均较均匀，没有明显的液化坏死区，也不是很符合转移瘤。故综合分析考虑，应当考虑到小圆细胞类肿瘤的诊断，最有可能的就是淋巴瘤。

点评专家：医院医学影像科李绍林教授

医看

参考文献：

[1]　HauesslerMD,FeastermacherMJ，JohnstonDA,etal。MRIofprimarylymphomaofbone:cortacledisorderasacriterionfordifferentialdiagnosis.JounalofMagneticResouranceImagine.,9:93.

[2]HermannG,KleinMJ,AbdelwahabIF,etal.MRIappearanceofprimarynon-Hodgkin’slymphomaofbone[J].SkeletalRadiol.,26(11):-.

[3]MulliganME,KrasdorfJM.Sequestrainprimarylymphomaofbone,prevalenceandradiologicfeatures.AJR,,:.

[4]胡永成,李国宏,王殿军,等.原发性骨恶性淋巴瘤.中华骨科杂志,,19:32.

[5]Edeiken-MonroeB,EdeidenJ,KimEE.RadiologicConceptoflymphomaofbone.RadiologicClinicalofNorthAmerica,,28(4):-.

[6]张泽坤，刘记存，丁建平，等．儿童骨原发性非霍奇金淋巴瘤三例[J]．中华放射学杂志，，42(5)：—．

[7]MulliganME，McRaeGA，MurpheyMD．Imagingfeaturesofpri—marylymphomaofbone[J]．MRAmJRoentgenol，，(6)：—．

[8]徐文坚，徐爱德，魏志敏，等．淋巴瘤骨髓的表现[J]．中华放射学杂志，，35(7)：—．

[9]李绍林，张雪林，韩惠霞，陈斌.骨原发性恶性淋巴瘤影像学诊断与组织病理对照研究[J].南方医科大学学报，；27(2)：-.

[10]HicksDG，GokanT，O’KeefeRJ，eta1．Primarylymphomaofbone．Correlationofmagneticresonanceimagingfeatureswithcy—tokineproductionbytumorcells[J]．Cancer，，75(4)：—.

长按图片，识别







































白癜风是怎样得的
儿童白癜风治疗