感控笔记感快行动遏制多重耐药细菌传播

WHO预测到年因抗生素耐药将导致中国每年万人死亡，损失20万亿，超过今天癌症死亡的人数，造成百万亿元的经济损失。所以要“赶”快行动，遏制多重耐药菌传播。且听来自医院感染病科潘珏教授在全国感控年会上对遏制多重耐药细菌传播的详细解读。

一、多重耐药菌的概念及常见多重耐药菌

多重耐药菌主要是指对临床使用的三类或三类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌。多重耐药（MDR）广泛耐药（XDR）全耐药（PDR）.

临床常见多重耐药菌包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌（CRE）耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌（CR-AB）、多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌（MDR/PDR-PA)和艰难梭菌（CD）等。

二、多重耐药菌国内外感染现状与管理

1.肺炎克雷伯菌对碳青霉烯类的耐药变迁（CHINET）美罗培南的耐药率自年的3%上升到年的18.8%。亚胺培南耐药率自年的3%上升到年的16.1%。多重耐药菌感染引起的血流感染30天病死率高达50%。

2.年美国首次发布的抗生素耐药分类：紧迫、严重与。

分类

细菌种类

紧迫的威胁

艰难梭菌、耐碳青霉烯类肠杆菌科CRE、耐药淋球菌

严重的威胁

多重耐药不动杆菌、耐药弯曲杆菌、氟康唑耐药念珠菌、产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）细菌、耐万古霉素肠球菌（VRE）多重耐药绿脓杆菌、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐药链球菌、耐药结核、耐药志贺氏菌、耐药沙门氏菌

的威胁

万古霉素耐药的金黄色葡萄球菌（VRSA）、红霉素耐药A群链球菌、克林霉素耐药B族链球菌

3.多重耐药感染的高危因素

细菌

共同点

不同点

产ESBL肠杆菌感染

长期住院（＞14天）

入住ICU

插管（尿管、中心静脉插管、经鼻胃管）

机械通气

既往接受抗菌治疗

尤其既往接受头孢菌素或青霉素治疗相关

碳青霉烯耐药肠杆菌感染

意识障碍

入院时基础功能差（肾功不全）、伴有基础疾病如糖尿病、神经系统疾病

MDR鲍曼不动杆菌感染

鲍曼不动杆菌定植、过度碳青霉烯类使用

MDR铜绿假单胞菌感染

住院时间更长，多大于20天

化疗、使用皮质激素、外科引流、全身营养、粒细胞缺乏

4.WHO行动计划设置了5个策略目标（）

l提高对抗菌药物耐药的认识与理解

l通过监测和研究强化知识

l降低感染的发生

l优化抗菌药物的使用

l增加对新药、诊断工具、疫苗的投入

5.国际形势：

：应对抗生素耐药性的全球行动计划。构建创新、活力、联动、包容的世界经济。年第71届联合国大会，各国领导人就微生物药物耐药性召开了高级别会议，全球领导人在联合国承诺要针对抗微生物耐药性采取行动。

为遏制细菌耐药，世界卫生组织制定了世界提高抗生素认识周，.-16。

：年1月出版的第6版JCI医院评审标准新增3项感控要求

l抗菌药物管理

l全球感染的认识与应对

l加强员工免疫与应对

美国芝加哥郊区x医院，年发生一起ERCP相关CPKP感染。

l感染病医生

l经过感染病培训的临床药学专家

l临床微生物专家

l信息系统专家

l感染控制人员

l医院流行病学家

3-5年内从领导力、感染预防控制能力、技术能力、质量改进和落实能力等全面提升美国感控人员能力。美国要求感控医生必须掌握的专业知识如下。

l发热：合并皮疹或不明原因。上呼吸道感染、胸肺和支气管感染、尿路感染、腹膜炎与其他腹腔感染、心血管感染、中枢神经系统感染

l皮肤软组织感染

l创伤相关感染包括烧伤、动物咬伤和人类咬伤

l胃肠道感染及食物中毒

l骨与关节感染

l生殖系统感染

l性传播疾病

l眼部感染

l病毒性肝炎

l脓毒综合症

l医院感染

lHIV感染和AIDS

l免疫功能低下或中性粒细胞减少宿主感染

l急性白血病和淋巴瘤感染

l实体器官移植感染

l老年患者感染

l旅行者感染

l注射吸毒者感染

6.我国制定的关于遏制细菌耐药行动计划。

：

（1）发挥联防联控优势，履行部门职责。

（2）加大抗菌药物相关研发力度。

l鼓励开展细菌耐药分子流行病学和耐药机制研究

l支持新型抗感染药物、仪器设备和疫苗的研发。

l支持耐药菌感染诊断、治疗与控制研究。

l开展抗菌药物环境污染控制研究，进行抗菌药物污染治理技术、抗菌药物在水环境和土壤中的去除以及修复技术等研究。

（3）加强抗菌药物供应保障管理。

（4）加强抗菌药物应用和耐药控制体系建设。

（5）完善抗菌药物应用和细菌耐药监测体系

（6）提高专业人员细菌耐药防控能力。（7）加强抗菌药物环境污染防治。

（8）加大公众宣传教育力度。

（9）广泛开展国际交流与合作。

：由胡必杰教授牵头制定启动为期三年的“感”快行动，多重耐药菌感染防控专项主题工作。

:国家对医院细菌真菌感染诊治能力思路与脉络非常清晰。

提纲

具体内容

加强细菌真菌感染诊疗体系建设

各级卫生计生行政部医院要高度重视细菌真菌感染诊疗工作。要加强感染性疾病科内涵建设，逐步建立以感染性疾病科为主体的涵盖感染病诊疗、疑难感染病会诊、医院感染控制、抗菌药物应用管理及继续医学教育等内容的细菌真菌感染诊疗体系

落实感染性疾病科感染病诊疗和抗菌药物应用管理职责

医院感染性疾病科要在年以前设立以收治细菌真菌感染为主要疾病的感染病区或医疗组。感染性疾病科要承担院内外各类疑难感染性疾病，特别是细菌真菌感染及发热待查患者的会诊工作；医院感染预防与控制；参与抗菌药物临床应用管理；开展感染病诊疗和抗菌药物合理应用的培训和科普宣传

加强感染性疾病科人员配备

医院要制订和实施细菌真菌感染诊疗人才培养计划，分年度分步骤制订培训目标，通过系统地安排感染性疾病科医师参与相关理论和实践培训项目，必要时通过引进人才，逐步建立细菌真菌感染诊疗专业团队。国家卫生计生委将组织开展细菌真菌感染诊疗和抗菌药物合理应用的理论和实践培训，各省级卫生计生行政部门也要组织开展相应培训

加大相关学科建设力度

医院临床微生物、临床药学、医院感染管理等相关学科建设；落实相关法律法规、规章和规定，使科室（实验室）布局、人员配备、仪器配置、质量管理等满足工作需求。临床微生物室要加强与临床科室的沟通，严格执行实验室操作规范，运用经典方法和分子生物学技术准确、快速向临床报告微生物检测结果，提高细菌真菌感染的病原诊断水平。药学部门要加快服务模式转变，从“以保障药品供应为中心”转变为“以提供药学专业技术服务、参与临床用药为中心”，参与感染病治疗，为临床用药提供技术支持。医院感医院重点部门、重点环节管理，医院感染防控基础性措施，加强多重耐药菌防控，医院感染风险

推行细菌真菌感染多学科诊疗模式

医院要积极建立细菌真菌感染多学科诊疗模式，感染性疾病科要密切联系其他临床科室，以及临床微生物、医学影像、病理、药学等学科，协同诊疗细菌真菌感染。要建立完善的规章制度，采取多学科病例讨论、业务学习、开设联合门诊等形式，充分发挥多学科作用

l总论：医院感染相关学科进展

l医院内肺炎与术后肺炎、呼吸机相关肺炎（VAP）

l导管相关血流感染（CLABSI）非导管相关血流感染、心内膜炎

l手术部位感染（SSI）、皮肤软组织感染、腹腔感染、术后CNS感染

l其他感染：插管相关尿路感染（CAUTI）、胃肠道感染、骨关节感染

l耐药菌感染-阳性球菌：葡萄球菌、肠球菌、艰难梭菌

l其他病菌感染：结核与非结核分枝杆菌、念珠菌、隐球菌、曲霉菌等

lICH感染：器官移植、粒细胞缺乏、HIV、血液病、糖尿病等

l抗菌药物：种类与特点、应用与管理、监控技术与政策等

l微生物检验：微生物标本采集、检验技术、检验结果解读等

l感控技术：消毒隔离、环境（空气、水与物表）微生物控制、循证

三、最新MDROBUNDLE

l手卫生

l接触隔离

l减少设备共用

l环境清洁

l医院感染组合预防

l导管相关血流感染

l呼吸机相关肺炎

l导尿管相关尿路感染

l主动监测培养

l洗必泰洗浴

l抗菌药物管理

四、多重耐药干预措施（ESCMID指南）

干预措施

证据级别

推荐程度

备注

手卫生

极低

强烈推荐

与病人接触前后需用含酒精成分为主的消毒剂擦手，有明显体液等污染时应用肥皂水洗

主动筛查

中等

强烈推荐

采集肛拭子或大便样本筛查

接触隔离

中等

强烈推荐

所有定植病人；戴手套、穿隔离衣

警示牌

中等

强烈推荐

病人分区

中等

视情况而定

所有感染MDR-KP病人

医务人员分区

中等

强烈推荐

降低MDR-KP获得率

隔离

中等

强烈推荐

教育

中等

视情况而定

环境清理

中等

视情况而定

环境筛查

低

视情况而定

环境采样、UV照射

抗生素合理使用

极低

视情况而定

医务人员筛查

NA

洗必泰沐浴

低

视情况而定

感染防控基础措施

中等

视情况而定

五、感染病科3.0建设实践

医院感染性疾病科尚无能力承担抗菌药物的会诊、咨询工作。多由呼吸科、ICU、血液科、感染管理科部分代理感染科职责。感染科医师必须掌握传染与非传染感染性疾病、临床微生物、抗菌药物应用、内科学训练、感染控制的能力等知识与技能。医院感染病科3.0建设，促进了感染专业人才培养，促进了具良好专业素养多学科专家团体合作，促进了抗菌药物合理使用和科学管理，可成为我国促进抗感染专业人才培养和团队能力提高的有效平台。运行模式促进了4个支撑体系专业人才培养。

六、感染预防的核心能力

l感染性疾病过程识别，正确区分定植、感染和污染，正确解读微生物检验报告单，正确识别用于诊断感染过程中不同种类实验的局限性和优点。认识需要立即审查和调查具有流行病学意义的微生物。掌握抗菌药物预防、经验和治疗使用的区别，确定需要进行环境微生物学监测的适应症。

l监测和流行病学调查

l预防与控制感染源的传播

l员工/职业健康

l管理和沟通能力（领导力）

l教育与研究

七、医院感染病科在促进抗感染人才培养的体会

医院注重感染病医生的培养、感染专业临床药师的培养、临床微生物专业人员的能力提高、医院感染管理人员的培养、规培住院医生和病区轮转医生的能力提高，显著改善了复杂疑难感染病人的诊疗过程与预后。

小结：细菌耐药性已经成为全球严重的公共卫生问题，为减少细菌耐药感染发生，必须加强学科及团队能力建设，加强感染管理科、感染病科、临床微生物实验室、临床药师、临床医务人员等多学科多部门协作，“感”快行动，遏制多重耐药细菌传播。

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