体外冲击波医治运动员踝部韧带损伤的前瞻性

体外冲击波医治运动员踝部韧带损伤的前瞻性

踝关节周围韧带是保持踝关节稳定性的重要结构，也是运动员最容易产生损伤的关节周围组织。踝关节韧带损伤易并发功能性和机械性踝关节不稳。医治原则上，不论是功能性踝关节不稳还是机械性不稳，均应先行非手术医治，如局部药物封闭医治、胶布固定、理疗等；若非手术医治失败方可斟酌手术医治。体外冲击波（extracorporealshockwave,ESW）是近年来运动医学领域康复医治的热门，是一种无创性非手术医治方法。据报道，ESW在胫前痛综合征、跟腱炎、跖筋膜炎等方面具有良好的医治效果。我们自年10月—年2月，运用ESW和封闭医治两种方法医治40例踝部韧带损伤的运动员患者，现比较分析以下：1对象与方法1.1研究对象选取江苏省专业队踝部韧带损伤运动员患者40例，其中男22例，女18例；年龄（18.2±5.6）岁；病程3个月—1年。随机分为体外冲击波（ESW）医治组25例（男14例，女11例）和封闭对比组15例（男8例，女7例）。两组患者医治前均经体格检查和踝关节MRI检查确诊。纳入标准：①年龄16岁以上；②无手术史及心脑血管疾病史；③对侧踝关节正常，且受伤前两侧踝关节活动范围相同；④病程在3个月以上；⑤术前X线检查证实无骨折病史；⑥局部皮肤无感染、坏死、过敏等症状；⑦所有运动员患者均无中足及前足韧带损伤。两组一般资料比较无明显差异（P＞0.05）。1.2医治方法1.2.1ESW组：采取冲击波医治仪进行医治。患者取平卧位，通过触诊肯定踝关节韧带损伤处的激痛点并标记，避开血管及神经分布区，然后局部涂抹耦合剂，将ESW医治头垂直对准压痛部位，设定压力2.0—4.0bar，冲击频率6Hz，每一个部位冲击脉冲次，手柄压力中等。根据患者耐受情况调剂冲击能量，以患者容忍的较大压力进行冲击医治。3—4次为1个疗程，最多不超过2个疗程，两次医治间隔7d。上述操作均由同一资深医师完成。1.2.2封闭组：体位同上，肯定踝关节韧带激痛点后，以曲安奈德1ml和2%利多卡因1ml混悬液行激痛点注射，每隔5—7d封闭1次，3—4次为1个疗程，最多不超过2个疗程，以防药液在局部积聚损伤局部组织。上述操作均由同一资深医师完成。1.3疗效标准1.3.1疼痛评分：采取视觉摹拟评分（visualanaloguescale,VAS），记录所有患者医治前后的VAS评分，并根据医治后疼痛减轻程度评定减缓率，以VAS≤3为显效，3＜VAS＜7为有效，VAS≥7为无效。1.3.2Kofoed评分：参照美国骨科足踝外科协会推荐的踝关节评分（Kofoed评分）标准评估医治前后踝关节疼痛、功能及活动度，其中—85分为优，85—75分为良，74—70分为及格，低于70分为差。1.3.3医治后恢复训练最短时间：记录所有患者完成医治后恢复训练的最短时间。1.4统计学分析采取SPSS19.0统计软件进行统计学分析。两组医治前后Kofoed评分、VAS评分和医治后恢复训练最短时间等计量资料的比较采取均数±标准差表示，组间比较采取两独立样本t检验；两组有效率之间比较采取χ2检验统计学分析。2结果2.1VAS评分比较两组医治前、医治结束时及医治后4周VAS评分无明显差异（P＞0.05），而医治后8周VAS评分差异有显著性（P＜0.05）。同时两组医治前各自与医治结束时、医治后4周、8周相比，VAS评分差异有显著性（P＜0.05）。见表1。2.2医治有效率比较ESW医治组有效率为96%，明显高于封闭医治组67%（P＜0.05）。见表2。2.3Kofoed评分比较两组医治前Kofoed视察指标评分比较差异无显著性意义（P＞0.05）；医治后ESW医治组在疼痛、功能及活动度方面的评分显著高于封闭医治组，差异有显著性意义（P＜0.05）。见表3。2.4两组医治后恢复训练最短康复时间采取ESW医治组医治后运动员患者恢复训练的最短康复时间（5.52±1.36周）显著短于封闭医治组（6.60±1.76周）（P＜0.05）。

3讨论踝关节周围韧带包括踝关节外侧副韧带、内侧三角韧带和下胫腓韧带联合。踝关节周围韧带损伤是最常见的运动性损伤，其发生率约占全部运动损伤的25%；其中内翻扭伤所致使的外侧副韧带损伤又约占踝关节韧带损伤的85%。研究发现，踝关节外侧副韧带较内侧副韧带薄弱，而足部的内翻肌群又较外翻肌群气力强，因此当运动时，如果足部来不及调和位置，易造成足内翻跖屈位着地，使外侧副韧带遭受超过其生理限度的最大张力，产生损伤，致使踝关节不稳。而内侧三角韧带的单独损伤其实不常见，多合并外踝骨折或下胫腓韧带联合的损伤，致使踝关节明显疼痛和功能障碍。体外冲击波是一种间隔数微秒的聚能、单压脉冲波。在20世纪80年代，最初被用于医治肾脏结石，随后又被用于骨不连的医治。在20世纪90年代，ESW在德国被广泛用于软组织损伤的医治，包括肱骨外上髁炎、跖筋膜炎等。年，ESW取得美国FDA批准，被允许用于医治足底慢性筋膜炎。随后，ESW在骨科及运动医学领域的运用被推行。体外冲击波疗法是一种非侵入性医治技术，在骨骼肌肉系统疾病方面疗效确切。研究发现，ESW主要通过空化作用到达医治目的。空化作用是ESW对软组织发挥作用的基础，在此进程中会产生冲击波气泡，这类气泡会在数个微秒内迅速扩大，然后在μs后破裂，从而产生次级、球形冲击波，剪切组织、释放自由基，靶向冲击病变的软组织，致使其轴向损伤，局部出血、瘀斑、血肿等。当ESW的能量低于0.12mJ/mm2时，可引发细胞膜的渗透性改变；而当ESW的能量在0.5mJ/mm2时，主要引发细胞质和线粒体的改变。XY-K-SONOTHERA-体外冲击波医治仪在气体作用下产生的有声音的脉冲波以自由移动的吸附器的方式导入人体内，然后覆盖在患者的全部疼痛处；是一个由压缩空气操作冲击波的发动机，其特点是吸附器里面的零部件精确度很高；压缩空气可加速弹头的移动和重量以产生动能，当弹头击中不移动的平面时这类动能转化成声能；声音脉冲波以射影帽或凝胶的方式发射到疼痛处，以上这些原理在医学上就是对体外冲击波医治仪的定义；确切的说，冲击波绝对不等同于压力波；冲击波是精准的声音干扰，可以精确到百万分之一秒，上升时间只有几毫微秒，并且压力的最大振幅在10～MPa，压力波在另一方面由全部声音现象组成，其特点是在介质（比如水和细胞组织）中传播。

虽然ESW在软组织损伤医治方面的作用较为明确，但其作用机制尚不确定。研究发现，ESW可通过直接激活软组织的愈合进程，增进新生血管构成、改良微循环及增进神经组织的恢复。Hausdorf等运用不同ESW作用于兔股骨末端后10d，观察到局部血流和骨代谢水平下落，认为ESW刺激和增进肌腱的愈合进程可能是通过局部组织的微小断裂和损伤，来增进局部生长因子和NO的释放而到达组织修复的进程。我们的研究结果显示，ESW组医治后的Kofoed评分显著高于传统封闭医治组，医治后运动员踝关节的疼痛、功能及活动度评分均高于封闭医治组。另外，ESW医治可显著缩短运动员恢复训练的时间。因此，我们认为ESW医治相对传统的封闭医治，其对运动员患者踝关节韧带损伤的修复具有更加显著地作用，且有利于患者在更短的时间内恢复训练。研究发现，ESW对软组织损伤后的疼痛还具有较强的镇痛作用。Hsu等发现ESW在医治进程中可以损伤痛觉感受器，从而可以抑制该感受器发出的高频脉冲，进而影响痛觉信号的传递。Saggini等认为，ESW通过空化作用引发自由基的改变来释放出可以抑制疼痛的一些介质，如P物资，从而到达止痛的效果。本组运动员患者医治后即刻及医治后4周时，ESW组和封闭组的VAS评分均显著低于医治前，说明两医治组初期均有较好的镇痛作用，且无差异性。而医治后8周ESW组的VAS评分显著低于封闭组，说明医治后8周封闭医治效果有所不及，ESW的镇痛效果则保持时间更长。另外，ESW组的总有效率在医治后也显著高于封闭组。因此，我们认为ESW对踝关节韧带损伤患者的镇痛作用较传统的封闭医治效果更加持久和有效。综上所述，ESW是一种较为可靠的、无创伤性的物理医治方法，可更好地减缓踝部韧带损伤后的疼痛症状，增进其关节功能的恢复，疗效较传统封闭医治更加显著，值得推行。声明：本