钙、磷、甲状旁腺激素(parathyroidhormone，PTH)代谢紊乱是终末期肾脏病透析患者最常见的一组临床症候群，目前认识到其代谢紊乱和纠正紊乱的治疗过程都可能导致心血管钙化和全因死亡率增高，合理治疗、避免心血管钙化非常重要。
1钙在机体的代谢
人体矿物质最主要成分是钙元素，其中身体总钙的99％以上分布在骨骼和牙齿，0.6％在软组织，血管外沉积0.06％，实际在血浆中的只占0.03％。血浆中的钙有3种形式：48％为离子钙，46％为蛋白结合钙，剩余的为复合钙。所以，不能以血钙水平的高低反映总体钙负荷的高或低。
食物中的钙在小肠吸收进入血液，骨骼每日约有mg钙被吸收，又有mg被释放入血。钙离子主要经尿排出，从肾小球滤过的钙离子99％从近曲小管重吸收。正常生理情况下，钙的吸收、排泄及骨钙与血液循环钙之间呈动态平衡。使血钙总浓度维持在2.1～2.7mmol/L(8.4～10.8mg/dl)，游离钙维持在1.07～1.27mmol/L(4.3～5.1mg/dl)，钙磷乘积维持在35～40(mg/dl)。
维持性血液透析(maintenancehemodialysis，MHD)患者比健康人更容易导致钙磷代谢紊乱，慢性肾脏病(chronickidneydisease，CKD)导致的长期低钙、高磷刺激PTH升高，导致骨溶解，进而诱发高钙血症，加重钙负荷。一项多中心横断面研究例CKD患者，分析血清钙、磷、全段甲状旁腺激素(intactparathyroidhormone，iPTH)和维生素D异常的发生率，结果高钙负荷比例较高，而低钙血症并不常见。新加入透析的患者血管钙化发生率已高达约65％，主要与肾性骨病共存，尤其更多见于高、低转运型骨病患者。
血清钙2.6mmol/l诊断为高钙血症，如果能够测定游离钙，对高钙血症诊断更为有利。此外24h尿钙mg（女性）和mg（男性）诊断高钙血症并有高钙负荷。正常人静脉输钙后，血钙浓度增高，PTH减少，此为钙负荷试验。但对于CKD并发继发性甲状旁腺功能亢进症(secondaryHyperpara-thyroidism，SHPT)患者血钙对PTH的负反馈障碍，钙负荷后PTH并不下降或轻度下降，正常人明显下降，甚至抑制到0。CKD3期以后尿液排钙减少，更容易发生高钙负荷，导致心血管钙化。
2钙负荷对机体的影响
高钙血症是HD患者伴有SHPT的绝对死亡风险预测因子。透析患者更容易发生高钙负荷，其危害累积消化、心血管、神经、精神、肌肉等各个系统，后果极为严重。
2.1消化系统
高钙血症患者有消化不良、纳差、恶心、呕吐及便秘等症状，可伴有复发性消化性溃疡，摘除甲状旁腺腺瘤后可痊愈。此外，5％～10％患者有急、慢性胰腺炎发作。
2.2肌肉系统
表现为肌无力、近端肌肉疼痛、萎缩，肌肉活检呈非特异性改变。高钙血症易沉着于血管壁、角膜、结合膜、鼓膜、关节周围和软骨，分别引起肌肉萎缩、角膜病、红眼综合征、听力减退和关节功能障碍等。
2.3神经精神系统
当血钙达3～4mmol/L时有神经衰弱症状，达4mmol/L时呈精神病症状，出现谵妄、精神错乱，接近5mmol/L时昏迷不醒。少数有头痛、脑卒中、锥体外系病变、麻痹，可能与颅内钙化有关。
2.4心血管系统
高钙血症使血管平滑肌收缩、血管硬化，形成高血压、心内膜及心肌钙化，全身血液循环受阻。此外，钙离子可激活凝血因子发生广泛性血栓形成。
3合理的血钙目标值
近期，在欧洲进行大样本队列研究-COSMOS研究结果推荐HD患者最佳的血钙7.9～9.5mg/dl，低于我们通常应用的指南8.4～9.5mg/dl。台湾肾脏登记数据系统（～年）研究探讨HD患者血清钙在不同PTH和碱性磷酸酶(alkalinephosphatase，ALP)时，其预测预后的作用不同，当ALP正常并iPTHpg/dl时，血钙8.5mg/dl的危险因素为1.31，血钙9.5mg/dl的危险因素为1.33；当ALP正常并iPTHpg/dl时，血钙8.5mg/dl的危险因素为1.67，血钙9.5mg/dl的危险因素为0.92。
另1项研究是年来自美国，名血液透析患者的数据显示：异常的矿物质代谢紊乱与死亡风险增高相关，特别是高浓度的血清钙和磷与死亡风险增加有关，血清钙10.2mg/dl时患者的死亡率明显升高。本研究的特殊重要性在于将非矫正钙10.2mg/dl作为血清钙阈值第1次引入临床矿物质代谢质控改进计划随。
4如何控制钙负荷
4.1低钙透析液明显减轻钙负荷
透析液钙离子浓度为1.75mmol/L只适合透前低血钙的患者，对于透析前血钙水平不低常常会造成透后高钙血症及转移性钙化的发生。王梅等人通过对12例血钙正常稳定的MHD患者分别使用钙离子浓度为1.25mmol/L(DCa1.25)、1.5mmol/L(DCa1.5)和1.75mmol／L(DCa1.75)的透析液进行血液透析4h，检测透析前后血清总钙(tCa)、离子钙(iCa)、iPTH及透析废液的iCa和磷(P)。发现使用DCa1.25mmol／L的透析液时，体内钙平均丢失5.03mmol(约mg)；使用DCa1.50mmol／L的透析液时，体内钙平均蓄积1.4mmol(56mg)；使用DCa1.75mmol／L的透析液时，体内钙平均蓄积3.3mmol(mg)。证明透析前血钙水平正常的患者，DCa1.75的透析液明显增加了患者的钙负荷；DCa1.25的透析液能够明显减轻钙负荷，但易致PTH升高，因此应监测iPTH水平。
低钙透析液可改善患者的血管硬化。20例MHD患者的研究，将透析液钙浓度由1.75mmol/L降至1.5mmol/L后，每2月测1次脉搏波速度(pulsewavevelocity，PWV)和压力反射波增强指数(aug-mentationindex，AIx)，观察6个月结果显示：总钙由(9.5±1.0)mg/dl降至(9.0±0.7)mg/dL，离子钙(1.3±0.1)mmol／L降至(1.1±0.1)mmol／L，高频脉搏波速度(highfrequencyPWV，Hf-PWV)由(1.±)降至(1.±)cm／sec，AIx由(23.3±17.5)％降低至(15.2±19.0)％。
因此，3年KDOQI推荐透析液(血液透析、腹膜透析)钙离子浓度为1.25mmol／L，部分患者需应用较高／低钙离子浓度的透析液；9年KDIGO慢性肾脏病一矿物质骨代谢异常(chronickidneydisease—mineralandbonedisorder，CKD—MBD)，推荐透析液钙离子浓度推荐为1.25和1.50mmol／L；年《血液净化标准操作规程》推荐一般患者使用钙离子浓度为1.5mmol／L的透析液，高钙血症使用钙浓度为1.25mmol／L的透析液，低钙血症患者使用钙浓度为1.75mmol／L的透析液：年中华医学会肾脏病学会《慢性肾脏病矿物质与骨异常诊治指导》推荐常规血透患者使用钙浓度为1.25~1.50mmol／L的透析液，腹膜透析患者选择钙离子浓度为1.25mmol／L腹透液。
4.2钙剂或维生素D可能增加钙负荷
近期发表在英国医学杂志的1项健康人群的荟萃分析，研究钙剂或者钙剂联合维生素D是否可以防治骨质疏松，结果发现每治疗例患者，持续观察5年，仅预防了3例骨折，却导致6例额外的心肌梗死或脑卒中事件发生，结论，无论是否添加维生素D，钙剂防治骨折作用不大，还会增加心血管事件的风险，尤其会增加心肌梗死的发生风险。另一项关于长期钙摄入与全因死亡和心血管死亡相关性分析也发现：绝经期女性高钙食物摄入与全因死亡和心血管事件造成的高死亡率密切相关，但与中风造成的高死亡率不相关。另1项囊括38项关于补充钙剂和维生素D预防骨折风险的研究：发现其中有30项研究证明补充钙剂和维生素D无效，而且不良反应多，主要包括：胃肠道不适、便秘、心血管事件、髋部骨折。
由于非选择性维生素D受体激动剂（骨化三醇类）显著增加肠道钙磷吸收及骨钙动员，而选择性维生素D受体激动剂（帕立骨化醇）不激活肠道、骨骼等维生素D受体，减少高钙高磷血症，还能够抑制血管钙化，其机制可能通过抑制血管中成骨细胞基因的表达，从而有避免血管钙化的作用，因此HMD患者治疗SHPT应尽量应用选择性维生素D。对已经发生血管钙化的患者，KDIGO指南建议不选择含钙的磷结合剂，最好用非钙磷结合剂降血磷。
4.3钙敏感受体激动剂可以降低血钙
钙敏感受体激动剂，也称西那卡塞，可以激活甲状旁腺、肾脏和骨骼等组织细胞内的钙敏感受体，模拟血钙水平升高产生相应PTH减少分泌的反应，即使高钙血症时也活化钙敏感受体直接抑制PTH分泌和1,25(0H)2D2。的合成，减少破骨细胞的形成和骨质吸收的反应，使血钙离子向骨内转移，降低血钙、血磷以及钙磷乘积。Nakayama等通过对23名长期接受西那卡塞治疗(25mgQd)的SHPT患者进行为期4年的随访研究，在西那卡塞治疗前12月、治疗开始时、治疗后12月、治疗后24月以及治疗后36月动态观察，发现治疗前后患者PTH、血钙、血磷水平显著降低，钙磷乘积治疗前后变化为(67.4±7.9)mg2／dl2至(52±7.7)mg2／dl2。
4.4其他降低血钙措施
双磷酸盐可以升高血磷，使钙盐沉积在骨内而引起血钙降低；其次还可抑制1,25(0H)2D2的生成，导致肠钙吸收减少而降低血钙水平。但由于胃肠道反应，加上磷制剂刺激PTH分泌会引起软组织异位钙化等副作用，不推荐用于MHD患者。
降钙素可抑制骨的重吸收，促进尿钙排泄，从而使血钙降低。降钙6h内可使血钙降低0.25~0.5mmol／L。但作用时间短，且在几小时或几天内出现“逸脱”现象而失效。与糖皮质激素或光辉霉素合用有协同作用，且糖皮质激素可消除前述降钙素的“逸脱”现象。
甲状旁腺切除术(parathyroidectomy，PTX)能够显著纠正甲状旁腺功能亢进，迅速改善钙、磷代谢紊乱，降低患者血管钙化进展，但是也有报告术后PTH过低加重血管钙化的病例。SHPT的骨骼病理改变为成骨细胞和破骨细胞都活跃的高转运骨病，PTX术后全身循环血中PTH骤减，PTH有激活肠道1,25(0H)2D2。受体导致钙、磷大量吸收的作用，PTX术后钙吸收明显减少，血钙降低；而骨骼原来的高转运状态表现为成骨细胞的骨重建、矿化作用增强，破骨细胞作用逐渐减慢，则血及组织中大量钙、磷向骨组织中大量沉积，发生低钙血症，也称“骨饥饿”现象，此时需要积极应用口服或者静脉钙剂和骨化三醇类药物补充，应用高钙浓度透析液，直到血钙恢复正常。
综上所述，MHD患者不论PTH高或低水平，都容易诱发高钙负荷，导致心血管钙化的发生，最终影响生存质量。选择恰当的透析液钙浓度，依据血管钙化程度选择含钙或者非钙磷结合剂，避免应用非选择性维生素D受体激动剂，应用钙敏感受体激动剂治疗SHPT，伴有严重SHPT须及时做PTX都是防治高钙负荷，避免心血管钙化的有效临床手段。
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