水暴露后的软组织感染

皮肤及软组织感染(SSTI)又称皮肤及皮肤结构感染(SSSI),是化脓性致病菌侵犯表皮、真皮和皮下组织引起的炎症性疾病。?型溶?性链球菌和???葡萄球菌(Staphylococcusaureus)是常见的致病菌。本文重点讨论水暴露后的软组织感染，显然致病菌非常见，虽然表现类似，治疗不一。并由于这些致病菌引起的软组织感染好发于肝病患者，特科普此文。

何谓水暴露后的软组织感染，是指原有的软组织伤口接触水，无论淡水、海水、微咸水、游泳池水和水族馆的?，或者正常软组织被水中的生物，如鱼、虾，?蛭甚至被水污染的鱼钩等伤害，被水中的微生物污染造成的感染。水中的寄生虫及有害微生物繁多，本文特别讨论几种会发生败血症乃至危及生命的几种微生物，重点讨论5种细菌，它们最常在水或与水?动物暴露后引起软组织感染。其中包括：?单胞菌、迟缓爱德华菌(Edwardsiellatarda)、红斑丹毒丝菌(Erysipelothrixrhusiopathiae)、创伤弧菌(Vibriovulnificus)和海洋分枝杆菌(Mycobacteriummarinum)，以上五种菌简写为AEEVM。

AEEVM可引起多种?肤和软组织感染，包括蜂窝织炎、脓肿形成、伤?感染、坏疽性深脓疱和坏死性软组织疾病(如筋膜炎和肌炎)。?单胞菌和创伤弧菌感染可能会引发快速进展的软组织感染伴发热，?危患者还有可能发?脓毒症。发?侵袭性软组织感染伴?疱形成(如，?疱性蜂窝织炎)和软组织坏死时，应考虑创伤弧菌感染。

?海洋分枝杆菌和红斑丹毒丝菌引起的软组织感染通常进展缓慢，且不伴全?毒性。海洋分枝杆菌病变通常表现为肢体丘疹，特别是肘、膝、?背和?背，随后发展为浅溃疡和瘢痕形成。?多数病变都是孤?发作，但偶有“孢?丝菌样扩散”(即，类似孢?丝菌病)的“上?”病变，也称为结节性淋巴管炎。迟缓爱德华菌软组织感染较少?，其可引起有?系列表现，包括类似于金黄色葡萄球菌和?型溶?性链球菌所致蜂窝织炎的单纯蜂窝织炎，也可为已有肝病患者的暴发性伤?感染伴菌?症。

应当对软组织引流或活检标本进??兰染?(有指征时进?抗酸染?)和培养。培养应在35℃和28℃-32℃下进?，因为海洋分枝杆菌只在较低温度下??，尤其是原代分离培养。出现全?毒性或者已有肝病或癌症的患者应??培养。微?物数据可能?法取得，所以必须详细获取软组织感染者的暴露史。一些非近海居住的病人需要询问旅游史。

推荐经验性治疗覆盖?型溶?性链球菌和???葡萄球菌。这两种细菌是绝?多数社区获得性软组织感染的病因，并且可定植于正常?肤，引起受伤部位感染。可以使??谱药物覆盖多种病原体，因为?暴露感染通常涉及多种微?物。已有肝病、癌症或免疫功能受损的患者可能更需要住院治疗。这些基础疾病让患者不?定会表现出感染的全?毒性征象，并且更可能出现并发症，如脓毒症、菌?症或死亡。

经验性抗?素治疗—尚?随机对照研究评估过?暴露后软组织感染的经验性抗?素治疗?案。治疗?案的依据包括最有可能引起感染的病原体、体外药敏研究，以及某些病原体感染治疗的病例系列研究。

第?代头孢菌素(头孢氨苄mg，?服，??4次，或头孢唑林1g，静脉给

药，每8?时1次)，或者克林霉素(mg，?服，??4次，或mg，静

脉给药，每8?时1次，?于对?霉素产?速发型超敏反应的患者)，加

●左氧氟沙星(mg，??1次●)，存在流?病学?险时加?以下?种药物：

接触过废?污染的?或?壤污染伤?时，加?甲硝唑(mg，??4

次)，若治疗?案包括克林霉素则不需要甲硝唑，或者接触海?时加?多西环素(mg，??2次)覆盖弧菌。

?单胞菌—针对?单胞菌感染的抗?素取决于分离株的药敏试验结果。

迟缓爱德华菌—迟缓爱德华菌感染的抗菌治疗应以体外药敏试验结果为依据。?多数分离株对以下药物敏感：

●氨苄西林(???霉素G)

●头孢菌素类(如头孢他啶)

●氨基糖苷类抗?素

●氟喹诺酮类

●复?磺胺甲噁唑

红斑丹毒丝菌—虽然丹毒样?肤病变可在3周内??缓解，但推荐进?抗?素治疗，以便缩短临床病程并预防复发。丹毒丝菌感染的治疗详?其他专题。

创伤弧菌—推定诊断为严重伤?感染导致创伤弧菌败?症时，应?开始受抗

?素治疗，并在ICU?积极处理。

海洋分枝杆菌—与结核分枝杆菌(M.tuberculosis)治疗不同，最适合海洋分枝

杆菌感染的治疗?案尚?临床试验证据，海洋分枝杆菌分离株通常对利福平和?胺丁醇敏感，对链霉素中度敏感，对异烟肼和吡嗪酰胺耐药。这些分离株也对克拉霉素、磺胺类或复?磺胺甲噁唑敏感，对多西环素和?诺环素敏感或中度敏感。

尚?评估AEEVM软组织感染治疗时?的临床试验。除海洋分枝杆菌感染外，我们建议对其他?部分AEEVM软组织感染进?10-14?的抗?素治疗。2周治疗结束时，个别患者仍有局部感染表现。我们建议这些患者继续?服抗?素治疗，直?红斑全都消退。在坏死性软组织感染患者中，疗程应根据实际情况决定，此时可能需要更?时间的胃肠外治疗。

我们推荐海洋分枝杆菌感染患者在症状消退后继续治疗1-2个?(总疗程通常为3-4个?。

参考文献

?暴露后的软组织感染

Author:LarryMBaddour,MD,FIDSA,FAHA

翻译:王?宝

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