朗格汉斯细胞组织细胞增生症

郎格罕细胞组织细胞增生症(Langenhanscellhistiocytosis,LCH)原称组织细胞增生症，是一组缘由未明的组织细胞增殖性疾患。传统分为3种临床类型即莱特勒西韦综合征，(Litterer-Siwe病，简称L-S病)汉-薛-柯综合征，(Hand-Schuller-Christian病，简称H-S-C病)及骨嗜酸肉芽肿(eosinphilicgranulomaofbone,EGB)病因未明，近年来研究发现多与体内免疫调节紊乱有关。

本病发病率估计1/20万~1/万.主要产生在婴儿和儿童,也见于成人乃至老人.很多报告提到男性患者占多数.

1是由甚么缘由引发的

病因尚不明确，虽然其遗传特点尚不清楚，但有一定的家族性，在同胞兄弟姐妹中的发病率比普通儿童高很多。也有认为本病具有肿瘤的性质。

2有哪些表现及如何诊断

诊断方法是以临床、X线和病理检查结果为主根据，即经普通病理检查发碛病灶内有组织细胞浸润便可确诊。此症确诊的关键在于病理检查发现郎格罕细胞的组织浸润。因此应尽量作活组织检查。

临床表现　本症起病情况不一，症状表现多样，LCH,皮肤、单骨或多骨伤害、伴或不伴随尿崩症者为局限性;肝、脾、肺、造血系统等脏器伤害,或伴随骨、皮肤病变者属广泛性。本例患者累及多系统、多脏器属广泛性LCH。

轻者为孤立的无痛性骨病变，重者为广泛的脏器浸润伴发热和体重减轻。

(1)皮疹　皮肤病变常为变诊的重要症状，皮疹呈各种开头婴儿急性患者，皮疹主要散布于躯干和头皮发际、耳后，开始为斑丘疹，很快产生渗出(类似于湿疹可脂溢性皮炎)，可伴随出血，而后结痂、脱悄，最后留有色素白斑，白斑长时不容易消散。各期皮疹可同时存在或一批消弱一批又起，在出疹经常有发热。慢性者皮疹可散见于身体各处，初为淡经色斑丘疹或疣状结节，消弱时中央下陷变平，有的呈暗棕色，极似结痂水痘，最后局部皮肤变薄稍凹下，略具光泽或少量脱屑。皮疹既可与其他器管伤害同时出现，也可作为唯一的受累表现存在，常见于1岁之内的男婴。

(2)骨病变骨病变几近见于所有的LCH患者，单个的骨病变较多发性骨病变成多，主要表现为溶骨性伤害。以头颅骨病变最多见，下肢骨、肋骨、骨盆和脊柱次之，颌骨病变亦相当多见。在X线平片上多表现为边沿不规则的骨溶解，颅骨破坏从虫蚀样改变直至巨大缺损或呈穿凿样改变，形状不规则、呈圆形或椭圆形缺损，边沿锯齿状。初发或进展病灶边界模糊，且常见颅压增高，骨缝裂开或交通性脑积水，可伴随头痛。但于恢复期，骨质在于边沿逐步清晰，出现硬化带，骨质密度不均，骨缺损逐步变小，最后完全修复不留痕迹。其他扁骨的X线改变：可见肋骨肿胀、变粗、骨质稀巯或囊状改变，而后骨质吸收、萎缩、变细。椎体破坏可变成扁平椎，但椎间隙不变窄，很少产生角度畸形。椎弓破坏者易发生脊神经压迫，少数有椎旁软组织肿胀。颌骨病变可表现为牙槽突型和颌骨体形两种。

(3)淋巴结LCH的淋巴结病变可表现为3种情势。①单纯的淋巴结病变，即称为淋巴结原发性嗜酸细胞肉芽肿;②为局限性或局灶性LCH的伴随病变，常牵涉到溶骨性伤害或皮肤病变;③作为全身弥散性LCH的一部分。常累及颈部或腹股沟部位的孤立淋巴结，多数患者无发热，少数唯一肿大淋巴结部位疼痛。单纯淋巴结受累，预后多良好。

(4)耳和乳突LCH的外耳炎症常为耳道软组织或骨组织郎格罕细胞增殖和浸润的结果。有时很难与弥漫性细菌性耳部感染相区分。主要症状有外耳道溢脓，耳后肿胀和传导性耳聋，CT检查可显示骨与软组织两者病变。乳突病变可包扩乳突炎，慢性耳炎，胆脂瘤构成和听力丧失。

(5)骨髓正常情况下骨髓内一般没有LC，乃至侵犯多部位的LCH也难看到骨髓内有LC，而LC一旦侵犯骨髓，病人可出现贫血、白细胞减低和血小板减低，但骨髓功能异常的程度与骨髓内LC浸润的数量不成正比。仅凭骨髓内出现LC，不足以做为LCH的诊断根据。

(6)胸腺胸腺是LCH常常累及的器官之一。

(7)肺LCH的肺部病变可做为全身病变的一部分，也可能单独存在，即所谓原发性肺LCH。任何年龄都可出现肺部病变，但儿童期多见于婴儿，表现为轻重不等的呼吸困难，缺氧和肺的顺应性变化。重者可出现气胸、皮下气肿，极易发生呼吸衰竭而死亡。肺功能检查常表现限制性伤害。

(8)肝脏全身弥散性LCH常常侵犯肝脏，肝脏受累部位多在肝脏三角区，受累的程度可从轻度的胆洒淤积到肝门严重的组织浸润，出现肝细胞损伤和胆管受累，表现肝功能异常、黄疸、低蛋白血症、腹水和凝血酶原时间延长等，进而可发展为硬化性胆管炎、肝纤维化和肝功能衰竭。

(9)脾脏弥散性LCH常有脾肘肿大，伴随外周血一系或多系血细胞减少，其缘由可能为脾脏的容积扩大，造成血小板和粒细胞的阻滞而并不是破坏增多，受阴滞的血细胞与外周血细胞仍可到达动态平衡，故出血症状并不是常见。

(10)胃肠道病变常见于全身弥散性LCH，症状多与受侵的部位有关，以小肠和回肠最常受累，表现呕吐、腹泻和吸收不良，长时间可造成小儿生长停滞。

(11)中枢神经系统LCH有中枢神经系统受累并不是少见，最常见的受累部位是丘脑-垂体后叶区。弥散性LCH可有脑实质性病变。大多数患者的神经症状出现在其他部位LCH的若干年后，常见有共济失调，构音障碍，眼球震颤，反射亢进，轮替运动障碍，吞咽困难，视物模糊等。由丘脑和/或垂体娄肉芽肿引发的尿崩症可先于脑症状或与脑症状同时或其后产生，也可为CNS唯一的表现。

(12)Letterer-Siwe病是最严重的一型朗格汉斯细胞组织细胞增生症,约占1%.1例典型病例是年龄不到2岁婴儿,产生鳞屑脂溢性湿疹样皮疹,有时出现紫癜皮疹,侵犯头皮,耳壳,腹部和颈与脸部的皱褶区域.皮肤损伤可成为微生物入侵的门户,致使脓毒血症.常见耳溢脓,淋巴腺病,肝脾肿大.重症患儿可出现肝功能紊乱伴低蛋白血症和凝血因子合成减少,厌食,急躁,体重减轻.并有明显的呼吸道症状(如咳嗽,呼吸急促,气胸),严重的贫血,有时产生中性粒细胞减少.血小板减少常是死亡的先兆.由于这些表现,年轻患者常常被误诊或漏诊.

3应当做哪些检查

(1)血象全身弥散型LCH常有中度到重度以上的贫血、织红细胞和白细胞可轻度升高，血小板减低，少数病例可有白细胞减低。

(2)骨髓检查LCH患者大多数骨髓增生正常，少数可呈增生活跃或减低。少数LCH有骨髓的侵犯，表现贫血和血小板减低，故此项检查仅在发现有外周血象异常时再做。

(3)血沉部份病例可见血沉增快。

(4)肝肾功能　部份病例有肝功能异常并提示预后不良。内容包括SGOT、SGPT、碱性磷酸酶和胆红素增高、血浆蛋白减低、凝血酶原时间延长、纤维蛋白原含量和部份凝血活酶生成实验减低等。肾功能包括尿渗透压，有尿崩症者应测尿比重和做限水实验。

(5)X线检查肺部X线检查多为肺纹理呈状或点状阴影，颗粒边沿模糊，不按气管分支排列。有的肺野呈毛玻璃状，但多数病例肺透光度增加，常见小囊状气肿，重者呈峰窝肺样。可伴间质气肿、纵隔气肿、皮下气肿或气胸，很多患者可合并肺炎，此时更容易产生肺囊性改变，肺炎消弱后，囊性变可消失，但粒状改变更加明显，久病者可出现肺纤维化。骨骼X线改变见前述。

(6)血气分析　如出现明显的低氧血症提示有肺功能受损。

(7)肺功能检查　肺部病变严重者可出现不同程度的肺功能不全，多提示预后不良。

(8)免疫学检查　鉴于此症常牵涉到免疫调节功能紊乱，如表现T淋巴细胞亚群数量异常和T辅助与T抑制细胞的比率失常，故有条件单位应进行T亚群的表型分析，淋巴母细胞转换实验和血清免疫球蛋白定量等。

(9)有新出现的皮疹者应做皮疹压片，如能做皮疹部位的皮肤活检则更加可靠;有淋巴结肿大者，可做淋巴结活检，有骨质破坏者，可做肿物刮除，同时将刮除物送病理，或在骨质破坏处用粗针作穿刺抽液，涂片送检。

(10)免疫组织化学染色　如前所述，近些年发现郎格罕细胞具有CDla的免疫表型，以抗CDla单抗作免疫组化染色呈特异性阳性反应。另外对以下四种酶也可呈阳性反应，即S-神经蛋白、α-D-甘露糖酶、ATP酶和花生凝集素。

4应当如何医治

低危组年龄＞2岁,造血系统,肝,肺或脾未受侵犯.危险组年龄＜2岁,或伴前述器官受侵犯.由于疾病延续存在,患者常不能依照严格设计的方案,配合医治,因此可出现多种器官受累症状(表-2).在0~Ⅱ组的患者,特别是那些单个系统疾病的患者,几近不需要全身性医治,同时几无致残率,也不引发死亡.有些Ⅱ组和大多数Ⅲ组(即伴多系统疾病),需作全身性医治,但一般还是有效的.Ⅳ组年轻并有多系统侵犯的患者,致残率和死亡率高达20%,虽然复发常见,但是几近所有疗效良好的患者最后都可中断医治.在成年患者亦可出现慢性病情起伏的进程.

重型患者应住院并予最大剂量抗生素,保持气道通畅,营养支持(包括高能营养),血制品,皮肤护理,理疗和必要的医护关怀.严格的卫生措施可有效地减少听道,皮肤和牙龈伤害.实施清创术,乃至可切除严重受损的牙龈组织,以限制口腔病变.头皮脂溢性样皮炎可使用含硒质洗发液(每周2次).若洗发液无效,可局部少许使用皮质类固醇药剂,以在短期内控制小的病灶.对尿崩症或有其他的垂体功能消退症状的患者大多需补充激素医治.

局部医治(外科和放疗)　在完全评估后,单个骨受侵犯的患者和在某些情况下有多部位受损的患者,可使用局部疗法.患者的病损浅表,在容易接近的及非危险的部位,可实施手术刮除.但术中要避免过大的矫形与整形手术,和损伤功能.局部放疗(使用高电压装置)常给予骨骼畸形,眼球突出而至的视力丧失,病理性骨折,脊柱紧缩和脊髓损伤或有严重疼痛,或全身淋巴结肿大的患者.

化疗　低危患儿＞2岁,伴单一系统疾病,或一个部位骨质或多部位骨质伤害,常给予局部医治,不需全身性医治.但是,医治无效或血沉延续升高可能表明有严重的全身性疾病存在.低危患者＞2岁伴多系统疾病,但未侵犯血液系统,肝,肺或脾,可给予化疗,常有延续的疗效,但是大多＜2岁,前述器官系统受侵犯,特别有功能紊乱的患儿,虽然给予化疗但仍死亡.

预后极差的患者在诊断时应作HLA配型,斟酌进行骨髓移植,环孢菌素或实验性免疫抑制或其他免疫调节医治.

在全身性朗格汉斯细胞组织细胞增生症患者,对疾病和医治中可能引发的慢性伤残,如整容的或功能性矫形的及皮肤的病伤害和神经毒性,和情绪波动均应加以监察.