血液透析面临的问题与挑战

孙雪峰.血液透析面临的问题与挑战［J/CD］.中华肾病研究电子杂志,，4(3)：-.

虽然血液透析应用于临床治疗已经90余年，成为急、慢性肾衰竭的最主要治疗手段，但仍然存在许多问题与挑战。在我国,伴随血液透析患者的快速增加，将给我国医疗保障体系带来严重挑战，亟待加快社会资金参入和培养合格的血液透析医护人员。从血液透析的基本技术层面看，血液透析开始的最佳时机？血管通路是否一定要优先选择血管内瘘？血液透析患者的适宜透析液钙浓度？目前尚存争议。从血液透析并发症防治层面看，透析患者血压控制靶目标？甲状旁腺激素控制的靶目标？目前也无定论。本文将结合现有文献证据进行评述，为临床医生的临床实践提供借鉴。

血液透析；血管通路；透析液；并发症

从年德国人Hass第一次将血液透析应用于临床治疗已经90余年，我国开展血液透析治疗也已50余年。经过数十年的发展，血液透析设备、材料、技术等取得了显著进展，已经成为急、慢性肾衰竭的最主要治疗手段；血液透析治疗规范、临床实践指南的推广普及，带来了血液透析患者的数量、生存期、生存质量的显著提升，并极大地改善了急、慢性肾衰竭患者的预后。但是，目前血液透析仍然存在许多问题与挑战，需要血液透析医护人员的重视与努力。

一、维持性血液透析患者迅速增多

据全国性流行病学数据，我国慢性肾脏病（CKD）患者1.2亿，其中3期以上CKD患者余万［1］；糖尿病患者1.1亿［2］；高血压患者2.5亿［3］。即使按照3期以上CKD患者经过10～20年30%发展至终末期肾病（ESRD）；3%糖尿病患者合并肾损害，经过10～20年50%发展至ESRD计算，未来10～20年我国每年将新增ESRD患者50～万。但据全国血液净化病例信息登记数据，截止年底我国在透血液透析患者34万余人，腹膜透析患者5万余人。可以说我国目前血液透析和腹膜透析患者数量仍然处于相对较低水平。其原因：①部分患者因经济原因没有接受血液净化治疗。但随着国家对医保投入的增加和个人就医负担的减轻，未来因经济原因不能接受血液净化治疗的患者将明显减少，血液净化患者将显著增加。②ESRD的发病率还处于较低水平。我国年血液净化患者的发病率不足60/百万人口，仅仅是台湾地区的1/6，日本的1/5。从CKD的流行病学数据来看，我国4期CKD患病率0.3%，5期CKD患病率0.1%［1］；而日本4期、5期CKD患病率基本一致［4］。由此推测我国4期CKD患者约2/3在进展至ESRD前可能已死亡，因此随着CKD治疗技术和水平的提高，未来一段时间内我国ESRD发病率将提高而非降低。③血液透析患者生存期较短。年我国血液透析死亡患者平均透析时间仅仅2.3年，在透患者的平均透析时间仅仅3.5年。因此，随着血液透析治疗的规范化，治疗水平的提高，血液透析患者数量也将显著增加。

血液透析患者数量的快速增多，将给我国医疗保障带来严重挑战。如果我国血液透析患者增加至万人，则需要新增15万台血液透析机、1.5万血液透析医生，7.5万血液透析护士。因此，加快社会资金参与血液透析事业，加快培养合格的血液透析医生和护士，已经成为亟待解决的问题。

二、血液透析的基本技术面临的挑战

1.透析时机：什么是血液透析开始的最佳时机？仍然是没有解决的问题。目前血液透析时机选择的标准是参照患者肾小球率过滤（GFR）水平，但有关透析时机指南则是基于诸多观察性研究的结论［5］。虽然近年来一些大型观察性临床研究提示早期透析（GFR＞10ml/min）增加患者的死亡风险［6-8］，但前瞻性研究结果没有给予支持［9］。并且，尿毒症患者是否需要血液透析不仅仅取决于患者的GFR水平，患者尿毒症症状、体液负荷状态以及心血管、骨矿物质代谢异常、水电解质紊乱等并发症的程度，也是决定是否需要血液透析的重要因素。因此，建立多维度、客观评价血液透析时机的标准，是重要的临床课题。

2.血管通路的选择：虽然血管内瘘被医护人员视为优先选择的血液透析通路形式，得到全球各个国家的指南支持和积极推广；但是临床证据并不充分，所有研究都存在偏倚的高风险，特别是选择偏倚［10-11］。目前支持血管内瘘优先选择的临床研究证据，均为观察性研究，而非前瞻性研究。在这些观察性研究中，中心静脉导管组更多地纳入了急诊透析、无法建立血管内瘘以及血管内瘘建立失败的患者，而这些患者常常具有更高的死亡风险，因此高估了中心静脉导管本身带来的死亡风险。其次，目前认为中心静脉导管带来高风险死亡的原因主要是感染，但临床研究显示，导管相关的菌血症发生率＜0.5/0导管日［12］；仅7%的血透患者入院归因于导管相关的菌血症［13］；因此，难以解释使用中心静脉导管患者高出的53%死亡风险（约10%的绝对年风险）［10］。此外，也缺乏血管内瘘带来的手术失败、感染、心功能不全引发的死亡风险的研究证据。因此，患者血管通路的选择应依据患者实际情况，而不易强求血管内瘘优先选择。对于预期寿命1年、有严重的失代偿性心力衰竭、不能耐受内瘘的患者，不易选择血管内瘘作为血管通路［14］，此时中心静脉导管是更好的选择。

3.透析液钙浓度：什么是血液透析患者的适宜透析液钙浓度？目前尚存争议。虽然与生理钙浓度（1.25mmol/L）透析液比较，1.50mmol/L或1.75mmol/L钙浓度透析液更易于缓解患者透析过程中的抽搐和甲状旁腺激素水平的升高；但是由于维持性血液透析患者存在不同程度的代谢性酸中毒和高水平的甲状旁腺激素，导致患者骨骼的钙盐分解强于钙盐利用。因此，增加维持性血液透析患者的钙负荷难免引起血管与软组织钙化，从而增加患者的死亡风险。并且荟萃分析结果发现，即使在健康人群，钙剂或钙剂联用维生素D显著增加心肌梗死（RR=1.26，P=0.）和卒中（RR=1.19，P=0.03）风险［15］。但是，目前缺乏不同透析液钙浓度影响患者生存的高质量循征医学证据。

三、血液透析并发症防治的问题

1.高血压的控制：虽然在普通人群中血压水平严重影响心脑血管疾病发生率、生活质量以及死亡率等，但由于血液透析导致患者内环境呈现周期性波动状态，如何合理选择血压测定方式、测量时间点以及具体的血压值控制靶目标，至今未能达成共识；也没有证据显示有效控制血压可改善血液透析患者的预后。2年K/DOQI指南提出透析患者血压控制靶目标：透析前血压目标＜/90mmHg（1mmHg=0.kPa），透析后血压目标＜/80mmHg［16］。但该指南也明确指出数据部分源于非血透患者，目标值参照总体人群血压设定；并且多来自观察性试验，随机对照试验较少。也有临床研究结果显示，45岁以上患者的严格血压控制（透析前＜/90mmHg，透析后＜/80mmHg）增加了患者的死亡风险［17］。总结目前的临床研究证据，血液透析患者透析前收缩压~mmHg、舒张压70~mmHg，患者死亡风险最低［18-21］。

2.甲状旁腺激素控制的靶目标：K/DOQI临床实践指南推荐透析患者全段甲状旁腺激素（intactparathyroidhormone,iPTH)控制的靶目标为~ng/L；KDIGO临床实践指南建议透析患者iPTH的控制靶目标为正常参考值上限的2～9倍；日本血液透析临床实践指南则推荐60~ng/L。但许多临床研究结果显示iPTH控制在~ng/L时患者具有更低的死亡率［22-24］，也有资料显示更低水平的iPTH的患者具有更好的预后［25-26］。目前关于维持性血液透析患者iPTH控制靶目标存在的问题是：①iPTH检测缺乏统一标准的方法，而不同检测方法造成的偏差甚至可高达44.9%［27］；②第二代夹层酶联免疫吸附检测iPTH数值包括了7-84PTH片段，而7-84PTH与1-6PTH活性片段具有相反的生物学效应，且半衰期更长；③透析患者的PTH分泌是否具有生物周期？什么时间检测PTH更为合适？均不清楚；④现有的许多临床研究结果中均没有统一、明确的iPTH检测方法。因此，目前很难确定维持性血液透析患者的iPTH控制适宜靶目标值。临床上iPTH发生明显改变时，根据其变化趋势而非单一数值做出治疗决定更为合理。

此外，维持性血液透析患者血红蛋白控制的靶目标值是否需要依据患者生活状态进行调整？抗血小板治疗是否影响患者的长期生存？合并糖尿病的患者适宜的血糖控制指标与标准？等等，仍存在许多没有解决的问题，甚至是基本的技术与治疗问题。这些都有待于从事血液透析的医护人员开展临床研究加以解决。因此，血液透析的改进仍然任重而道远，需要全体同仁的共同努力。

参考文献（略）

孙雪峰.血液透析面临的问题与挑战［J/CD］.中华肾病研究电子杂志,，4(3)：-.