三代头孢四兄弟

作者：张紫薇

诸位大侠久等了，今天我们来谈谈三代头孢“四兄弟“：头孢曲松，头孢哌酮，头孢他啶，头孢噻肟。下面开讲：

对铜绿假单胞菌抗菌效力，依次为头孢他啶＞头孢哌酮＞头孢曲松（CLSIM中天然耐药）＞头孢噻肟（CLSIM中天然耐药）；

对肠杆菌科抗菌效力，依次为头孢曲松＞头孢噻肟＞头孢他啶＞头孢哌酮；

三代头孢菌素兼具抗厌氧菌的作用，相比较而言头孢他啶抗厌氧菌作用更弱（CLSI中无折点）。

除头孢哌酮外，余均对β-内酰胺酶稳定性好。

头孢哌酮和头孢曲松主要通过肝胆排泄，而头孢他啶与头孢噻肟主要通过肾排泄。因此建议，头孢噻肟和头孢他啶在轻、中、重度肾功能减退时需减量应用，而头孢哌酮和头孢曲松建议只有在重度肾功能减退时需减量应用。

对此，也有不同说法，《抗菌药物临床应用指导原则（版）》指出头孢曲松在肾功能减退时按原剂量应用。

头孢曲松易透过血脑屏障，不管脑膜是否有炎症；而头孢噻肟与头孢他啶在脑膜有炎症时更易透过血脑屏障，头孢哌酮对血脑屏障的渗透性是这“四兄弟”中最差的。

头孢曲松与头孢哌酮蛋白结合率最高，可达到90-95%。因此头孢曲松或头孢哌酮不用于高胆红素血症的新生儿和早产儿的治疗。体外实验证明其可从血清蛋白结合部位取代胆红素，从而引起患者的胆红素脑病。

头孢曲松半衰期最长可以达到8个小时，其余3个头孢菌素类药物半衰期大概为1～2小时。

（1）双硫仑反应

含甲基硫代四唑基团的药物或能代谢为甲基硫代四唑基团的药物均可致双硫仑不良反应，“四兄弟”中头孢哌酮含甲基硫代四唑基团，故较其他头孢菌素更易发生双硫仑反应，而头孢曲松虽不具有甲硫四氮唑侧链，但含甲硫三嗪侧链,也可引起此类反应发生。

（2）凝血酶原时间延长或导致出血

三代头孢菌素类可致凝血酶原时间延长或导致出血可能。

究其原因：一方面广谱第三代头孢菌素可抑制肠内的正常菌群使肠内菌群紊乱，从而影响维生素Ｋ的吸收；另外如结构中具有甲基硫代四唑基团，甲基硫代四唑基团在体内代谢会消耗维生素Ｋ。这就是为什么四兄弟中头孢哌酮更易导致致凝血酶原时间延长或出血。

（3）过敏反应

过敏反应同样是第三代头孢菌素的常见不良反应，主要表现为皮疹、药物热、哮喘等，严重者可致过敏性休克，甚至死亡。

（1）对肠杆菌科细菌的作用较强，但对铜绿假单胞菌等的作用较差。

（2）β-内酰胺酶稳定性好。

（3）能透过血脑屏障。

（4）组织浓度高部位主要是骨和脑脊液（CSF）。

因此临床上常用于肺炎及其他下呼吸道感染、尿路感染、脑膜炎、败血症、腹腔感染、盆腔感染、皮肤软组织感染、生殖道感染、骨和关节的感染等。另外，头孢噻肟可以作为小儿脑膜炎的选用药物。

与老大很相似，抗肠杆菌科细菌作用强，对铜绿假单胞作用不如头孢他啶和头孢哌酮。但其透过血脑屏障的浓度居头孢菌素首位，且其半衰期长达８ｈ，故每日只需给药１～２次；40％的药物自胆汁排泄，因此尤其适用于肝胆系统与中枢神经系统（CNS）细菌感染，肝、肾功能不全者使用也较为安全。

头孢曲松除了警惕双硫仑不良反应，应特别注意禁止与含钙注射剂共同使用，原因在于头孢曲松钠与含钙溶媒相溶之后，其阴离子会游离出来余钙结合形成难溶性沉淀，为此在头孢曲松钠说明书上特别标注了“本品不能加入乳酸钠林格注射液以及复方氯化钠注射液等含钙的溶液中使用”。还有一个特点就是本品单剂可治疗单纯性淋病。

主要是对铜绿假单胞菌、沙雷菌属等抗菌作用较强，对不动杆菌属具有一定的抗菌活性，用于某些免疫缺陷者的感染治疗有一定疗效。其组织浓度分布较高部位主要在骨、腹腔、皮肤、脑脊液等。由多种耐药革兰阴性杆菌引起的免疫缺陷者感染、医院感染以及革兰阴性杆菌或铜绿假单胞菌所致中枢神经系感染尤为适用。

对铜绿假单胞菌、沙雷菌属的作用仅次于头孢他啶，对其他革兰阴性杆菌的作用不如其他第三代头孢菌素品种，是“四兄弟”中是唯一对β－内酰胺酶不稳定的药物，故临床常用其与酶抑制剂联合的复方制剂。头孢哌酮排泄途径主要经肝胆排泄，故更适用于肝胆系统感染及肾功能不全者感染。

该药也是“四兄弟”中唯一难以透入脑脊液的一种，通常不用于中枢神经系统（CNS）感染。由于本品含甲基硫代四唑基团，与其它头孢菌素相比，更易出现双硫仑样反应，同时大剂量长期使用可造成凝血功能障碍，易引起各种出血反应，必要时可补充维生素K。