种植体周围软组织与牙周软组织健康与疾病状

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种植体周围软组织与牙周软组织：健康与疾病状态比较(下)

SASOIVANOVSKI和RYANLEE

赵阳译

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牙周和种植体周探诊

龈沟探诊的目的是评估许多牙周参数，其中一个主要参数是测量袋深，即结合上皮最顶端到龈沟边缘的距离。许多研究表明，牙周附着在没有炎症的情况下提供了足够的物理屏障（或密封）以防止探针穿透，探针尖端的最大穿透力保持在结合上皮内（14，61）。然而，在存在炎症病变的情况下，上皮附着失去其屏障功能，使得牙周探针能够穿透结合上皮延伸并进入结缔组织（14，72）。探针穿透的程度受探针力、角度、探针直径、根面解剖、牙周组织炎症状态和边缘组织硬度等因素的影响（79）。尽管使用牙周探针有一定的局限性，但它仍然被认为是评估牙周状况和评估牙周治疗结果的最重要的诊断工具之一。同样，探诊种植体周围粘膜组织在评估种植体周围粘膜健康方面也起着至关重要的作用。然而，除了与牙周袋周围探诊相关的既定限制外，种植体周围粘膜结构的独特特征可以进一步影响种植体周围部位的袋深测量。

Ericsson和Lindhe（26）在犬模型中研究了天然牙和牙种植体周围的探诊深度。在0.5N的标准探测力作用下，评估了牙周牙龈和种植体周围粘膜的阻力。结果显示，对齿龈界面的探测导致牙龈组织轻微压缩，而在种植体部位，两者都导致种植体周围粘膜的压迫和侧脱位。此外，种植体的平均探测深度比牙齿深。在有健康牙龈的牙齿，探针的尖端终止于结合上皮的根方细胞，但始终是冠方的，而在种植体位点，探针的尖端穿透横向移位的结合上皮的根方，并接近于牙槽骨的顶部。然而，本研究报告的结果与随后实验研究报告的数据并不完全一致。在本研究中报告的健康种植体周围部位探针尖端的深度穿透可能归因于所使用的高探诊力（0.5N）。

在随后的研究中，在狗实验模型（49）中研究了种植体周围探诊在健康和疾病（粘膜炎和周围炎）中的穿透程度。本研究采用较小的标准化探诊力0.2N。据报道，健康部位和粘膜炎部位的平均探测深度分别约为1.8mm和1.6mm。然而，在种植体周围炎的位点，探针穿透接近牙槽骨，超过结缔组织水平平均0.52mm，平均探诊深度（3.8mm）明显高于健康部位。因此，作者认为探针的穿透力受种植体周围结缔组织密度的影响，并证明了用轻力牙周探针是区分健康种植体周围组织和病变种植体周围组织的可靠诊断工具。此外，Etter等人（28）在实验模型中，使用0.25N力的标准化探诊后评估种植体周围粘膜愈合，报告在5天内完全重建粘膜完整性/密封性，而不会引起不良炎症反应。

在灵长类动物的健康和炎症位点进一步评估了牙齿和种植体的探诊深度（82）。在健康牙齿和种植体，探针尖与骨的距离相似，而在炎症（即粘膜炎和种植体周围炎）的存在下，探针尖在种植体部位始终位于比炎症牙齿部位更根方的位置。作者认为，在有炎症的情况下，种植体的探测深度与牙齿的探测深度不完全可比，软组织的炎症状态对种植体周围组织探诊深度的影响比牙龈组织更为深远。此外，在随后的临床前研究中，Abrahamsson和Soldini（7）证明，在健康牙齿和种植体位点，光探测力（0.2N）导致探针穿透到相似深度。从探针尖到牙槽骨嵴的距离在牙齿和种植体上都约为1毫米。从这些研究中，可以得出结论，在无炎症组织中用轻力（0.2–0.25N）进行探查，可在种植体和牙齿部位类似深度的穿透。然而，在炎症存在的情况下，与牙齿部位相比，探针尖端更深入地穿透种植体周围结缔组织，也更接近牙槽骨嵴。

牙龈和种植体周围粘膜的血管结构

人类牙龈组织是一个高度血管化的复合体。牙龈血管的主要来源是大的骨膜上血管和牙周膜血管丛。结合上皮环的血管网称为牙龈丛，与牙龈上皮不同。在解剖学上，它从结合上皮的冠方延伸到根端，包括唇侧和舌侧，以及牙齿之间。这种主要由毛细血管后微静脉组成的血管网具有丰富的吻合口，类似于一个薄的血管篮。毛细血管环已经被证明在炎症反应中可增加其大小和数量。在炎症过程中，由于淋巴因子或其他炎症介质的反应，毛细血管类似于高内皮微静脉，可促进中性粒细胞的迁移。在刺激之下，牙龈丛的小静脉发育成增殖的高内皮小静脉，这表明它们在淋巴细胞的选择性归巢和进入中发挥作用（83）。

与牙周膜的血供相比，种植体周围粘膜相应的血管结构仅起源于牙槽嵴（17）外（前庭）缘骨膜上大血管的终末支。与牙龈血管排列一样，种植体周围粘膜结合上皮外侧的血管形成一个特征性的“血管丛”，并与骨膜上血管相连。牙龈与种植体周围粘膜结合上皮外侧的“血管丛”具有匹配的位置和组成，表明白细胞在两种组织中的迁移和积聚来源是相同的（17）。然而，在牙齿的牙根牙骨质附近丰富的血管化结缔组织被发现在相应的种植体周围组织中几乎完全没有血管供应（17）。据推测，这种“无炎症疤痕组织”会损害种植体周围组织的防御系统，并可能使种植体周围的粘膜组织更容易受到细菌攻击（17，22）。

出血对探诊的意义

探诊出血发生在探针插入龈沟并轻轻按压（0.25N）后，表明牙龈组织中存在炎性病变（42，47）。另一方面，探诊无出血则代表牙周健康，对疾病进展的阴性预测值高达98.5%（41，46）。

探诊出血也被用来评估种植体周围组织的健康状况。在一个实验动物模型中已经证明，在炎症存在的情况下，探诊出血更为明显，并随着炎症的严重程度（粘膜炎与种植体周围炎）而增加，而健康的种植体周围部位在探诊时没有出血（49）。这些发现被一项前瞻性临床研究（40）所证实，该研究调查了进展性种植周围炎患者探诊时出血的预后价值，并证明探诊出血具有很高的阴性预测值。这表明探诊无出血是种植体周围组织稳定性的可靠指标。此外，Luterbacher等人（59）评估在支持性牙周治疗期间，单独或结合微生物检测评估探诊出血率对监测牙周和种植体周围软组织状况的诊断价值。作者报告说，单凭探诊出血对种植部位疾病进展的诊断准确率高于牙齿部位。当种植部位存在微生物病原体时，探诊出血的诊断价值更大。种植位点50%以上探诊出血率即为阳性。换言之，在2年内超过一半的复诊随访中，任何出血部位都有疾病进展（33）。因此，探诊出血是监测种植体周围组织状况的重要诊断工具。

牙周及种植体周围疾病

种植周围炎是指种植体周围组织的感染性疾病，伴有支持边缘骨丢失（2mm）和炎症的临床症状，包括探诊出血和化脓（35、80、96）。种植体周围黏膜炎是指种植体周围黏膜的炎症，无边缘骨丢失（50，76）。

现有文献指出牙周病和种植体周围病在病因、发病机制、危险因素和临床表现方面有相似之处（34）。这两种疾病的发生取决于牙菌斑生物膜的存在，在牙周和种植体周围病变处发现的生物膜之间很少有定性差异（34）。在这两种疾病中，在感染部位（9，13，52，62–64，87）发现了类似的微生物群（革兰氏厌氧菌），尽管一些研究报告了某些微生物的存在，如金黄色葡萄球菌和白色念珠菌，它们通常与牙周炎无关（21，45，53，78）。这可能表明革兰氏阳性球菌和其他病原体在种植体周围的发育过程中有潜在的作用。

种植体周围粘膜炎中宿主对生物膜积聚的炎症反应似乎与牙龈炎相同；然而，生物膜的持续积聚可能在种植体周围粘膜组织中引起比牙龈部更明显的炎症反应（34）。据报道，炎症细胞浸润的程度在种植体周围更为明显，可能延伸至牙槽骨（34），而在牙周炎中，病变完全包含在结缔组织附着内（48、54、81、86）。这可能归因于牙周和种植体周围粘膜组织的结构差异。

虽然牙菌斑被认为是牙周炎和种植体周围炎发生的一个重要致病因素，但种植体周围的病因是多因素的，有利于细菌病原体生长的局部生态条件对种植体周围疾病的形成至关重要（64）。在这种情况下，种植体-基台连接的龈下位置是一个重要的考虑因素。值得注意的是，这种界面在不同制造商之间差异很大，因此选择种植体设计很重要，特别是在易感患者中。事实上，人们普遍认为，种植体设计的多个特点，以及从业人员利用这些特点的能力，对种植体周围疾病的发展有重大影响（50，74）。种植体的两个特征是种植体-基台/修复连接和种植体表面，它们在种植体周围疾病的发展和进展中起着重要作用。

种植体-基台连接与种植体周围疾病

研究表明，细菌可以在种植体-基台界面的微间隙定植，并居住在种植体的内部构件内，这为它们提供了一个免受宿主防御的环境（39、70、75）。种植体-基台界面的设计决定了微间隙的大小，因此将影响微渗漏的程度（88），其生物学后果是软组织炎症，可导致骨丧失（38）。

种植体-基台界面的稳定性对于减少生物并发症非常重要。由于种植体与基台之间的界面通常位于粘膜边缘以下，因此，修复体的松动可能会对种植体周围组织的健康产生负面影响。实际上，在一份临床报告中，生物并发症的发生率与技术并发症有关（43）。连接的类型（外连接与内连接）可能会影响技术并发症，例如螺丝松动。在这方面，内连接似乎更有优势（30）。还应考虑种植体-基台连接的性质（例如平台转换）也可能影响种植体周围炎的诊断，因为它可能影响种植体周围的探诊能力（50）。

与种植体-基台/修复连接设计相关的另一个考虑因素涉及由临床医生因素而引起的种植体周围组织问题。种植体的位置不良，特别是龈下粘结剂残留，是导致种植体周围炎形成的局部环境因素，尤其是易感患者。在一个病例系列报告中，39例患者中81%的患者与种植体周围疾病有关，当去除多余的粘接剂后，74%的患者（95）的临床症状消失。最近的一项研究表明，牙冠边缘深度低于粘膜边缘与未检测到的残余粘结剂的量（56）之间存在直接的相关性，这表明在粘结固位修复中避免或限制修复边缘的龈下范围很重要。

一般认为，医源性因素（如粘结剂残留过多、修复-基台就位不充分、修复体轮廓过大、种植体位置不良和技术并发症）可诱发种植体周围疾病（50、74）。临床医生应进行适当的临床培训，并对相关的种植系统有透彻的了解，以避免这些问题，这些问题可能会对易感患者造成重大问题。

种植体表面特征与种植体周围疾病

有人认为种植体表面的粗糙度及其化学成分对形成的菌斑数量和质量有显著影响（89）。事实上，羟基磷灰石涂层和粗糙表面种植体都与生物并发症的发生率增加有关（15，71）。然而，这些发现与当代实践的相关性有限，因为在这些研究中使用的种植系统现在已不再使用。此外，羟基磷灰石涂层种植体周围骨丢失的开始与涂层的分层有关，因此其生物学机制不同于传统的种植体周围粘膜炎-种植体周围炎的机制。最近一项基于人类临床试验的系统性研究发现，目前可获得的中等粗糙表面的种植周围炎的易感性没有增加的迹象，尽管人们承认，关于这一主题的现有数据非常缺乏（77）。特别值得