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大环内酯类药物
是一类有大环内酯环基本结构、时间依赖性的抗菌药物，根据化学结构不同，可分为12元环大环内酯类（如酒霉素等）、14元环大环内酯类（如红霉素、罗红霉素、克拉霉素、地红霉素等）、15元环大环内酯类（如阿奇霉素等）、16元环大环内酯类（如螺旋霉素、乙酰螺旋霉素、麦迪霉素、交沙霉素、吉他霉素等，可用于呼吸系统感染、皮肤软组织感染、生殖系统感染、消化系统感染等的治疗。
大环内酯类药物的药理作用
抗感染作用
属于生长期抑制剂，并在高浓度时对敏感菌株有缓慢杀菌的作用，如肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、厌氧菌、支原体、衣原体、军团菌、百日咳鲍特菌、幽门螺杆菌（Hp）、非结核型分枝杆菌等。
抗菌外作用（14元环、15元环大环内酯类药物有）
抗病毒效应
通过抑制细胞间黏附分子-1上调，而抑制鼻病毒复制，还可抑制病毒感染触发的促炎细胞因子生成。
抑制生物膜形成
可抑制细菌鞭毛蛋白表达，阻碍生物膜形成，减低细菌活性，使细菌恢复到浮游状；抑制多糖合成，破坏细菌生物膜结构等。
抗炎作用
抑制炎症细胞、细胞因子和炎症介质，发挥抗炎作用，在慢性气道炎症及弥漫性泛细支气管炎等疾病的气道炎症反应和重构等环节可发挥重要作用。
免疫调节相关抗微生物效应
可抑制微生物黏附和迁移、阻断毒性因子、降低细菌群体感应等。如可抑制囊性肺纤维化和慢性气道感染等疾病的微生物生长繁殖；产生细胞毒酶，降低细菌毒性，使其长期处于一种相对无害的定植状态。
调节气道分泌
可调节黏液分泌和离子转运，能减少病理性黏液高分泌，但不影响黏液的正常生理分泌，可清除慢性炎症性肺疾病气道中多余的黏液。
激素节省效应
可减少激素依赖或抵抗性哮喘激素的用量，减轻激素不良反应。
一．大环内酯类药物抗菌外作用的临床使用
大环内酯类药物的抗菌外作用有抗病毒、抗炎、抑制生物膜形成、免疫调节相关抗微生物、调节气道分泌、激素节省效应，可用于预防慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性发作、弥漫性泛细支气管炎（DPB）、预防支气管扩张急性加重、改善肺囊性纤维化肺功能等的治疗。
疾病
药理作用
《大环内酯类抗菌药物急诊成人及儿童临床应用指导意见》（年）推荐
预防COPD急性发作
①COPD以持续不可逆性气流受限和慢性气道炎症为特征，其气流受限多呈进行性发展，与气道和肺组织对有害气体或颗粒的慢性炎症增强有关。
②大环内酯类药物的抗炎、抗病毒、减少黏液产生、抑制生物膜形成、抑制细菌毒力因子产生等作用，可能与预防COPD急性加重有关。
红霉素mg/次，3次/天，持续6个月或mg/次，2次/天，持续12个月；阿奇霉素mg/次，1次/天，持续12个月或mg/次，3次/周，持续12个月。
弥漫性泛细支气管炎（DPB）
①对DPB的疗效并非抗菌作用，而是其抗炎及调节气道黏液分泌作用。16元环大环内酯类药物用于DPB无效，但14元环克拉霉素、罗红霉素和15元环阿奇霉素在DPB疗效优于红霉素。
②改善肺部症状的程度因DPB永久性肺损伤程度而异。推荐诊断后立即开始使用低剂量大环内酯类药物，并持续至少6个月可能是合理的。
阿奇霉素mg/d静脉注射1-2周；口服每次mg/d，持续3个月，逐渐减量至3次/周，持续6-12个月。红霉素-mg/d。罗红霉素-mg/d。
预防支气管扩张急性加重
①反复感染和炎症反应是支气管扩张发生发展的主要因素，细菌定植及反复感染引起促炎因子产生，引起气道分泌物增加，并损害气道纤毛上皮，影响气道分泌物排出，加重气道阻塞。
②大环内酯类药物可减少支气管扩张急性加重频数；改善肺活量，可能与其抗炎和调节气道黏液分泌等抗菌外作用机制有关。
①成人非囊性纤维化性支气管扩张者：口服阿奇霉素mg/次，1次/天，持续12个月，可降低感染性恶化比例，并可能影响生存。
②低剂量红霉素mg/次，2次/天，8周，可改善支气管扩张者的肺功能和痰液。
③儿童支气管扩张者：口服克拉霉素，每次15mg/kg，1次/天，持续3个月，可显著降低肺泡灌洗液中IL-8水平、总细胞数及中性粒细胞比例和每日痰液量，增加肺泡灌洗液中巨噬细胞比例。
④罗红霉素4mg/kg，2次/天，12周，可降低患儿气道反应性。
改善肺囊性纤维化肺功能
①肺囊性纤维化见黏稠分泌物堵塞支气管和继发性感染，以气道阻塞和反复支气管感染为特征，治疗目标为缓解阻塞和控制感染。
②阿奇霉素、克拉霉素可抑制上皮细胞氯离子通道开放，减少黏液蛋白表达量，改善气道阻塞，还通过降低促炎因子表达水平而抗炎，且阿奇霉素可抑制生物膜形成，促进铜绿假单胞菌清除。
推荐方案：口服阿奇霉素mg/次（体重40kg）或mg/次（体重≥40kg），3次/周，持续6个月。6岁以上伴铜绿假单胞菌感染的囊性纤维化和传统治疗效果不佳者使用阿奇霉素。
二．大环内酯类药物的不良反应及处理
不良反应有胃肠道反应、肝功能异常、心脏毒性、胰腺炎、血胆红素升高合并皮疹、发热、肾损害、粒细胞缺乏症、中枢神经毒性、肌无力综合征、超敏反应、嗜酸性粒细胞增多、可逆性感觉神经性耳聋、耳鸣、听觉障碍、血栓性静脉炎等。
不良反应
临床表现
预防与处理
胃肠道反应
最为常见，呈剂量相关性，如胃肠道功能紊乱，可能与其有类促胃肠动力作用有关。尤以红霉素显著，年轻人较老年人多见。若出现腹泻需特别注意艰难梭菌感染。
①避免空腹用药，若反应严重又需使用，可在用药前半小时口服蒙脱石散，或用药时加用维生素B6，也可用山莨菪碱以减轻胃肠道反应。
②口服阿奇霉素时同服含铝或镁的抗酸剂可降低药物的吸收速度，但不能减少药物的吸收程度，阿奇霉素应在抗酸剂服用前至少1h或服用后2h使用。
肝损害
如转氨酶升高、胆汁淤积。
肝功异常者慎用，建议血清转氨酶升高超过正常高限三倍时避免使用或停用。
心脏毒性
与药物累积量有关，可能诱发心肌复极异常、尖端扭转性心动过速、Q-T间期延长、尖端扭转性室速、室性心律失常等，甚至室颤或猝死，虽罕见但为致死性。
①初始用药时，充分评估心血管不良反应的风险，尤其是合并未得到良好治疗和控制的心血管疾病者，基础心血管病风险较高者包括充血性心力衰竭、脑血管病和周围血管病者避免使用，禁用于Q-T间期延长者（包括先天性长Q-T综合征和药物继发性）。
②与喹诺酮类药物联用，可增加Q-T间期延长的风险，严重时可致致命性心律失常，不推荐两药常规联用，但在军团菌感染时可联用，需警惕心脏电生理异常的潜在风险。
参考文献：
1大环内酯类药物的抗菌外作用与临床应用专家共识[J].中华内科杂志,,56(7):-
2抗菌药物药代动力学/药效学理论临床应用专家共识[J].中华结核和呼吸杂志,,41(6):-
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4张静.大环内酯类抗生素在稳定期慢性阻塞性肺疾病药物治疗中的合理应用[J].中华结核和呼吸杂志,,43(6):-
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