白癜风需要用什么药 http://baidianfeng.39.net/a_yqhg/140224/4342832.html随着开颅手术及脑室外引流等侵入手术的增多，颅内感染发生率相应呈上升趋势，颅内感染为重症感染之一，死亡率可高达5-30%[]，术后感染若控制不佳则会引起继发感染及条件致病菌的感染。在控制中枢感染的同时如何针对继发感染进行治疗，是本案例讨论的重点。本案例分享重在互相讨论，欢迎批评指正。
案例简介
患者，女，54岁，55cm，体重55kg。因“反复发热2月余”入院。患者0月9日因“左侧基底节区出血破入脑室”入院→“颅脑钻孔引流术”（在脑部两侧放引流管）→脑积液→颅内感染→抗感染治疗，头孢曲松及亚胺培南3天未有效果→腰大池脑积液引流，万古霉素5天→体温好转，药物过敏，全身皮疹（万古霉素）→使用糖皮质激素地塞米松0天→体温下降后又上升→尿常规示真菌性尿路感染→氟康唑抗真菌7天→反复高热→胸片提示肺部感染，血培养摩根摩根菌，左氧氟沙星治疗症状好转，复查脑脊液培养及细胞数正常，复查一次尿培养真菌（-），但是发热仍不缓解→于2月4日转入我院感染科治疗。
2月4日查体：T37.2℃，P80次/分，R8次/分，Bp2/78mmHg。两肺呼吸音粗，两下肺闻及少量干、湿啰音。右侧肢体肌张力为0级，右上肢肌力0级，右下肢肌力2-，深浅感觉消失，巴氏征（+）。
入院诊断：、发热待查：（）中枢神经系统感染待排（2）肺部感染（3）败血症？（4）泌尿系统感染？2、脑出血。
入院完善相关检查，予以补液等对症治疗，加强翻身拍背，继续观察患者体温及肺部情况变化。患者体温暂时正常，为37.2℃，在不影响生命的情况下暂时不用抗生素，并予以抽血做血培养，进一步确定病原菌，以对症下药。
住院期间实验室检查及药敏试验见表，体温与主要用药方案见图
表实验室检查及药敏（点击可查看大图）（点击可查看大图）问题一泌尿系统真菌感染使用伏立康唑是否合理？2月7日中段尿涂片：见有少量真菌孢子。中段尿真菌涂片：热带假丝酵母菌。中段尿真菌培养+药敏：伏立康唑0.06，伊曲康唑0.25，两性霉素0.5，氟康唑，氟胞嘧啶4。诊断为泌尿系统感染，予以伏立康唑mgbid静滴抗真菌感染，嘱患者多饮水，并口服碳酸氢钠碱化尿液，改变尿液PH值，抑制真菌生长。伏立康唑是吡咯类抗真菌药，抗菌谱广，对念珠菌属（包括耐氟康唑的克柔念珠菌，光滑念珠菌和白念珠菌耐药株）具有抗菌作用，对所有检测的曲菌属真菌有杀菌作用。但是药师认为，泌尿系统真菌感染使用伏立康唑抗感染不合理，原因如下：◆根据《抗菌药物临床应用指导原则》版及年《IDSA念珠菌病临床实践指南》，治疗真菌尿路感染首选氟康唑，备选两性霉素B（不良反应及毒性大）。◆患者在当地使用氟康唑抗真菌性尿路感染7天，可能有耐药的产生，但是药敏显示氟康唑还是敏感的，且氟康唑在尿液中的浓度更高（是血液中最高浓度的0倍），接近80%剂量的药物以原形从尿中排出，而伏立康唑仅有少于2%的药物以原形经尿排出。所以氟康唑才是治疗敏感菌株感染首选[2]。◆根据患者的经济情况，氟康唑更加适合患者。问题二莫西沙星抗中枢神经系统革兰氏阴性杆菌感染是否合适？2月20日脑脊液涂片：革兰阴性杆菌。可确诊为中枢神经系统感染，予以莫西沙星抗革兰阴性杆菌。药师认为，莫西沙星抗中枢神经系统革兰氏阴性杆菌感染不合适，原因如下：◆莫西沙星是氟喹诺酮类广谱抗菌药，适用于上呼吸道及下呼吸道感染，社区获得性肺炎；以及皮肤软组织感染。在未确认病原菌的情况下经验用于肺部感染是合适的。◆虽然莫西沙星对革兰氏阴性杆菌也有作用，也能在脑膜炎时穿透脑脊液，但是其不是细菌性脑膜炎治疗原则首选及备选药物，共识认为，应避免在有中枢神经疾病患者中的应用莫西沙星，因易发生抽搐等不良反应[3]，因此药师建议换成其他对革兰氏阴性杆菌敏感的药物。问题三米诺环素抗革兰阴性杆菌引起的脑膜炎能否达到效果？2月22日脑脊液培养+药敏：食神鞘氨醇杆菌，二甲四环素（敏感）。医师根据药敏提示使用米诺环素治疗革兰阴性杆菌引起的脑膜炎，但是药师认为达不到有效杀菌浓度：◆在细菌性脑膜炎治疗原则中，其抗菌治疗应选择在脑脊液中浓度高的杀菌剂。米诺环素为抑菌药，在高浓度时，具有杀菌作用；医师给予的剂量00mgpobid只是常规剂量。虽然根据其说明书提示能透过血脑屏障，在脑及脑脊液中较其他四环素类有更高的浓度。但也不能表明其在脑脊液中浓度达到治疗有效浓度。且米诺环素不良反应较多，增加用量的话其不良反应也将更多。◆米诺环素对阳性菌的作用较强，而对阴性杆菌的作用较弱，且易产生耐药。◆患者有真菌性尿路感染，在治疗上需要使用碳酸氢钠碱化尿液，抑制真菌的生长，而米诺环素与碳酸氢钠同时使用可使米诺环素的吸收减少、活性降低。结合以上三点，药师认为用米诺环素抗食神鞘氨醇杆菌引起的中枢神经系统感染不合理，建议根据细菌性脑膜炎治疗原则改为对革兰氏阴性菌作用更强的美罗培南。问题四选择美罗培南抗革兰氏阴性杆菌（食神鞘氨醇杆菌）的原因？药师答：食神鞘氨醇杆菌是条件致病菌，多见于存在免疫力低下的患者中，其导致的严重感染也比较少见。其属于革兰氏阴性杆菌，一般对碳青霉烯类敏感率最高[4]。美罗培南抗革兰氏阴性菌活性在碳青酶烯类中较强，体外抗菌谱广，能很好的穿透脑膜炎患者的脑脊液，并且较少引起癫痫，在小儿和成年细菌性脑膜炎患者中的应用较普遍。根据细菌性脑膜炎治疗指南[5]（表2），医院使用了头孢曲松效果不好，建议使用美罗培南；考虑到氨基糖苷类的不良反应，可以暂时不加用。表2细菌性脑膜炎的病原治疗（节选）（点击可查看大图）年《欧洲临床微生物和感染病学会急性细菌性脑膜炎诊治指南》中，美罗培南被推荐为细菌性脑膜炎备选用药[6]。疗程：根据《抗菌药物临床应用指导原则版》中细菌性脑膜炎治疗原则所述，革兰阴性杆菌脑膜炎疗程至少4周。小结根据本患者的情况，脑出血行“颅脑钻孔引流术”引起的细菌性脑膜炎为原发病，而肺部感染及尿路感染则是继发感染，治疗上要首先积极治疗原发病。在控制脑膜炎症状的前提下，合理治疗继发感染，才能标本兼治。在确定细菌性脑膜炎病原菌为食神鞘氨醇杆菌后，结合药敏、药物在脑脊液中是否能达到有效的杀菌浓度，及药物本身的不良反应，来选择抗菌药物，并给予足够的疗程，防止患者病情反复。在真菌性尿路感染上，药物的敏感度是一个重要的指标，但也要考虑药物在尿液中的浓度，且在抗真菌药的用法用量上要考虑首剂负荷，尽快达到稳态浓度；在疗程上也要根据真菌性尿路感染治疗原则，给予足够的疗程。参考文献：
[]中华医学会神经外科学分会.中国神经外科重症患者感染诊治专家共识()[J].中华医学杂志,,97(2):-63.[2]王贵强,等.中国成人念珠菌病诊断与治疗专家共识[J].中国医学前沿杂志(电子版),,2():35-50.[3]张婴元,汪复,等.喹诺酮类抗菌药在感染病治疗中的适应证及其合理应用:专家共识[J].中国感染与化疗杂志,9,9(2):8-88.[4]赵渊,佘军,顾保罗.少动鞘氨醇单胞菌临床感染分析及药敏监测[J].健康研究,9,29(4):-.[5]孙淑娟,于翠香.临床药物治疗案例解析丛书·感染性疾病[M].北京:人民卫生出版社,.[6]胡家胜,邓小龙,孙丹,等.版《欧洲临床微生物和感染病学会急性细菌性脑膜炎诊治指南》解读[J].中国实用儿科杂志,,32(0):-.陆陪
副主任药师
医院药剂科临床药学室
抗感染专业临床药师
从事临床药学8年
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