高弓足的治疗选择和软组织矫形手术名家

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文章作者

梁晓军

作者单位

医院足踝外科诊疗中心

各位读者，大家好！

本期名家专辑，由医院（西安医院）的梁晓军教授就「高弓足」这一领域的基础知识、诊疗经验和临床研究做一期系统性的讲解。

今天，为大家带来「高弓足的治疗选择和软组织矫形手术」。

本文将对高弓足的治疗原则和指证进行概述，分别阐述保守治疗、手术治疗及其中的软组织矫形手术。

目前，对于高弓足的治疗尚无明确的对因治疗方法。对于高弓足患者，主要是避免促进神经病变发展的危险因素，如药品、酒精等。对于现有畸形，主要采用保守或手术治疗以改善足部症状。

高弓足治疗的基本原则是：

●明确潜在病因，是否为神经肌肉性；

●评估畸形平面和累及范围；

●联合矫治：如足趾、前足、Lisfranc关节和后足。

高弓足保守治疗和手术治疗的指证如下：

高弓足的保守治疗可以延缓畸发展，改善症状，甚至逐渐纠正畸形，并且帮助手术治疗后促进恢复和维持疗效。

高弓足畸形保守治疗远期预后的文献较少。有报道，高弓足患者穿矫形鞋可改善症状，但没有关于矫形器疗效的报道。一篇RCT文章报道，评估了夜间支具用于CMT患者的疗效，症状没有明显改善[1]。

尽管远期疗效不确定，保守治疗仍是畸形早期及矫形术后促进恢复和维持疗效的主要方法。

一般来说，保守治疗适用于：

●畸形早期；

●年轻患者（6～12岁）；

●累及范围小，病变程度轻，无骨性改变；

●术后维持疗效

●患者不愿意手术。

保守治疗主要适用于柔韧性高弓足畸形。Coleman木块试验是评估高弓足患者前后足关系及后足柔韧性的很好方法。

Coleman木块试验的评估方法为：患侧足跟及前足外侧站立于1.9cm(3/4英寸)的木块，将第1跖列放于木块边缘并使其自然下垂，检查者于患者后边观察后足内翻能否纠正。如果可以，则说明后足具有一定的柔韧性，畸形可以通过矫形器或软组织手术来纠正；如果不能，则说明后足僵硬，须骨性手术治疗。

高弓足的手术目的为矫正畸形、重建足部肌力平衡、恢复可以穿正常鞋的跖行足，如果无继发性骨关节炎则要保护尽可能多的关节功能。

为此目的，很多术式被设计应用，大体可分为软组织手术、截骨矫形术和关节融合术，对于复杂畸形需联合多种术式[2]。

Charcot－Marie－Tooth病足踝畸形是因神经病变引起肌力广泛受损，若单纯行软组织手术，其术后复发率较高，可结合骨性手术或关节融合术。

对于不同患者，需要根据病情及患者要求拟定个体化方案。手术适应证式[3,4,5]见表1。

▲表1高弓足手术方式的适应证

软组织矫形手术可以矫正畸形和预防复发，平衡肌力。高弓足的软组织手术方式主要包括：

●跖筋膜松解

●Steindler松解术

●GarceauBrahms手术

●肌腱移位：Jones手术、Hibbs手术、PTT和腓骨长肌腱移位等

所有需手术治疗的高弓足患者，跖筋膜挛缩都为限制性因素，跖筋膜松解是手术治疗的前提。柔韧性前足高弓畸形主要通过软组织松解及肌腱移位来矫正，年轻患者多效果良好。前后足柔韧性均良好的年轻(8～12岁)患者，跖筋膜松解联合胫后肌腱转位即可较好的纠正畸形。对于足下垂存在踝关节背伸功能受限的患者需行跟腱延长术。

另外，Ilizarov技术矫正足踝畸形可分非截骨法和截骨法：

●非截骨法多适用于8岁以下患儿，通过牵伸关节和软组织，消除挛缩、矫正足部畸形、重塑足的生物力学弹性；

●截骨法适用于8岁以上患儿，结合骨性手术(踝上、前足、后足、前后足联合截骨术或关节融合术)来矫正畸形。

在肌腱转位时，要注意移位和替代肌腱的肌力须正常，需选择长度适当的肌腱移位。对于进展性疾病则慎用肌腱转位术。

胫后肌腱转位术适用于足背(前组)肌力较弱或外翻背屈力量弱。手术时，将胫后肌腱通过趾伸肌/腓骨肌/胫前肌腱鞘转位至中足，用骨隧道、带线铆钉或界面螺钉固定于中间楔骨或外侧楔骨（少量固定于骰骨），步骤如下（图1）：

▲图1a.评估高弓内翻足；b.内踝后上方切口显露胫后肌腱；c.于胫后肌腱舟骨结节止点处切断，尽量保留胫后肌腱长度；d.于内踝后上方切口将胫后肌腱抽出；e.将胫后肌腱从骨间膜穿出至外侧（腓骨前方），检查胫后肌腱长度并评估将胫后肌腱转位后固定的位置；f.用1枚界面螺钉固定于中间楔骨。

参考文献

[1]RefshangeKM,RaymondJ,NicholsonG,etal.NightsplintingdoesnotincreaseanklerangeofmotioninpeoplewithCharcot-Marie-Toothdisease:arandomized,cross-overtrial[J].AustJPhysiother,,52(3):-.

[2]AzmaipairashviliZ,RiddleEC,ScavinaM,etal.CorrectionofcavovarusfootdeformityinCharcot-Marie-ToothDisease[J].JPediatrOrthop,,25(3):-.

[3]TullisBL,MendicinoRW,CatanzaritiAR,etal.TheColemidfootosteotomy:aretrospectivereviewof11proceduresin8patients[J].JFootAnkleSurg,,43(3):-.

[4]WicartP,SeringeR.Plantaropening-wedgeosteotomyofcuneiformbones